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    1993年，皮耶斯等提出了心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)的概念。心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)是指在腺苷等藥物作用下達(dá)到最大充血狀態(tài)后，利用導(dǎo)管和壓力導(dǎo)絲（壓力導(dǎo)絲結(jié)構(gòu)見(jiàn)圖）測(cè)得的冠狀動(dòng)脈狹窄病變供血心肌區(qū)域能獲得的最大血流量與同一區(qū)域冠狀動(dòng)脈正常所能獲得的最大血流灌注之比。

   

    目前心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)主要用于冠脈狹窄病變的功能性評(píng)估，在進(jìn)行冠脈造影時(shí)利用壓力導(dǎo)絲測(cè)量冠狀動(dòng)脈內(nèi)壓力的變化找出真正具有病理生理意義的冠脈狹窄病變。鑒于其操作簡(jiǎn)單，不受心律、血壓和心肌收縮力等血流動(dòng)力學(xué)因素變化以及正常參照血管的影響，并且FAME、FAMEⅡ、DEFER等大量臨床研究證明，在制定臨界病變、分叉病變、口部狹窄病變、多支血管病變甚至左主干病變的血運(yùn)重建策略時(shí)，結(jié)合冠脈生理學(xué)評(píng)價(jià)可實(shí)現(xiàn)真正意義上的“功能性”血運(yùn)重建。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期基礎(chǔ)和臨床研究，心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)已經(jīng)成為冠脈狹窄功能性評(píng)價(jià)的公認(rèn)指標(biāo)。

    雖然心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)易于實(shí)施、操作簡(jiǎn)單、快捷、安全，但是在心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)實(shí)施過(guò)程中仍存在許多“陷阱”,一不小心就會(huì)高估或低估病變的嚴(yán)重程度。那么，如何獲得較為準(zhǔn)確的心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)數(shù)值呢？本文將就此展開(kāi)討論。

    操作流程

    心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)整個(gè)操作流程如下，首先進(jìn)行動(dòng)脈生理檢測(cè)儀的準(zhǔn)備工作，分別連接電源線、AOIN、AOOUT及PRESSURE WIRE OUT信號(hào)線纜，并打開(kāi)電源開(kāi)關(guān)。

    開(kāi)機(jī)進(jìn)入主菜單界面后，先選擇PATIENT,然后在體外做三次歸零：首先是導(dǎo)管室壓力通道歸零，第二步為主動(dòng)脈壓校零，最后一步為壓力導(dǎo)絲壓校零。簡(jiǎn)言之，心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)就是壓力導(dǎo)絲壓與主動(dòng)脈壓的比值，所以兩個(gè)壓力校零非常重要，要準(zhǔn)確校準(zhǔn)。完成體外三步歸零后，下一步是均衡主動(dòng)脈壓和壓力導(dǎo)絲壓，保證這兩個(gè)壓力在體內(nèi)也處于同一基線水平。如果主動(dòng)脈壓和壓力導(dǎo)絲壓相差在±9mmHg之內(nèi)，按住EQUALIZE（EQ,均衡）鍵3秒，以消除差值；如果差值大于±9mmHg,重新調(diào)整壓力傳感器的位置，沖洗導(dǎo)引導(dǎo)管，擰緊Y閥，減少差值；如果導(dǎo)絲尾端連接電纜線，很難轉(zhuǎn)動(dòng)，可以斷開(kāi)尾端，先放入最容易進(jìn)入的血管，然后再進(jìn)入目標(biāo)血管EQ.EQ完成，主動(dòng)脈壓和壓力導(dǎo)絲壓兩條壓力曲線完全重疊，心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)數(shù)值為1.00.

    完成EQ后，將壓力導(dǎo)絲通過(guò)病變，壓力感受器置于盡可能遠(yuǎn)的位置，防止遺漏隱藏病變，等待基準(zhǔn)壓力讀數(shù)穩(wěn)定，撤出導(dǎo)引針（導(dǎo)引針沒(méi)有撤出會(huì)造成主動(dòng)脈壓降低，心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)數(shù)值被高估）并擰緊Y閥。按照導(dǎo)管室標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程給硝酸甘油，避免冠脈血管痙攣影響測(cè)量，然后從冠脈或靜脈給予腺苷或三磷酸腺苷（ATP），實(shí)現(xiàn)最大充血狀態(tài)（后面會(huì)詳述給藥方法、劑量、不良反應(yīng)、禁忌證等）并開(kāi)始記錄；達(dá)到最大充血狀態(tài)并完成測(cè)壓后，按STOP/VIEW鍵停止記錄，儀器會(huì)自動(dòng)顯示心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)最低值。可使用同一條導(dǎo)絲對(duì)同一血管或不同血管進(jìn)行多次測(cè)量，只須做一次EQ即可，但是如果有數(shù)據(jù)漂移，要重新EQ,如果還有漂移，壓力導(dǎo)絲壓要重新校零。另外，如果斷開(kāi)導(dǎo)絲尾端后需要重新測(cè)量時(shí)，須用濕紗布擦趕緊尾端3個(gè)電極處，然后用干紗布擦干，將導(dǎo)絲尾端與連接器連接，插到底擰緊，即可恢復(fù)壓力導(dǎo)絲壓讀數(shù)。

    完成測(cè)量后，可用光標(biāo)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。完成心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)測(cè)壓后，還有一步非常重要，即驗(yàn)證主動(dòng)脈壓和壓力導(dǎo)絲壓：回撤壓力導(dǎo)絲，使壓力感受器剛出導(dǎo)引導(dǎo)管口，與EQ時(shí)位置一致，驗(yàn)證主動(dòng)脈平均壓和壓力導(dǎo)絲平均壓差值在±5mmHg內(nèi)，說(shuō)明數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，沒(méi)有漂移。對(duì)于彌漫性病變和一條血管有多處病變，我們建議做PULLBACK,回拉過(guò)程中觀察壓力導(dǎo)絲平均壓曲線，壓力階差超過(guò)10mmHg為有意義（這時(shí)不要以心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)數(shù)值變化作為指導(dǎo)）。

    藥物選擇及應(yīng)用

    在心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)測(cè)定中需要用藥物使心肌血管床達(dá)到最大程度擴(kuò)張，即獲得最大充血相，這一步是準(zhǔn)確進(jìn)行心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)檢測(cè)的關(guān)鍵。如果注射誘發(fā)藥物的劑量不足，可能會(huì)低估病變嚴(yán)重程度，這種情況在心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)實(shí)際應(yīng)用中并不少見(jiàn)。目前可供心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)測(cè)定使用的藥物有腺苷、ATP、硝普鈉、**、多巴酚丁胺、α受體阻滯劑等，其中腺苷是目前臨床上最常用的最大充血相誘發(fā)藥物。腺苷通過(guò)血管平滑肌細(xì)胞膜上的腺苷A2受體產(chǎn)生血管擴(kuò)張效應(yīng)，其作用不依賴于心肌代謝。ATP常作為腺苷的替代品，在體內(nèi)可快速降解為二磷酸腺苷（ADP）、一磷酸腺苷（AMP）和腺苷，最終發(fā)揮作用的是腺苷。

    腺苷靜脈滴注是目前公認(rèn)的誘發(fā)充血反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)方法，標(biāo)準(zhǔn)滴注速率為140μg/（kg.min）。一般在滴注后60s左右腺苷作用達(dá)到高峰，停藥后約60s作用消除。由于其半衰期短，為了保證藥物能迅速到達(dá)冠狀動(dòng)脈起效，需要穿刺粗大的外周靜脈，常用肘正中靜脈或股靜脈，也可已經(jīng)中心靜脈（手背靜脈不能作為給藥替代途徑）。肘前靜脈作為腺苷滴注的替代途徑，給藥時(shí)應(yīng)注意采用大號(hào)靜脈留置針。目前推薦的冠狀動(dòng)脈內(nèi)腺苷推注劑量為左冠脈30——60μg,右冠脈20——40μg,部分患者不能獲得最大充血狀態(tài)，有高估心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)的可能。當(dāng)心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)值落在0.75——0.80這段“灰區(qū)”內(nèi)，可將腺苷滴速增加20——30μg/（kg.min），以更好地觀察心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)值改變，最大可增至180μg/（kg.min）。腺苷靜滴過(guò)程中應(yīng)避免Valsalva動(dòng)作，因其阻礙靜脈回流影響藥物起效，還會(huì)造成冠脈內(nèi)壓力波動(dòng)，可能使心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)值偏高。腺苷靜脈滴注后測(cè)得的心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)值要低于冠狀動(dòng)脈內(nèi)彈丸式注射后的測(cè)定值，對(duì)于腺苷快速代謝者可改為冠狀動(dòng)脈內(nèi)彈丸式注射或冠狀動(dòng)脈內(nèi)持續(xù)滴注。

    尹等將腺苷經(jīng)微導(dǎo)管冠脈內(nèi)持續(xù)注射，發(fā)現(xiàn)與腺苷靜脈注射同樣安全有效，滴速240——360μg/min,可更大程度地誘發(fā)充血反應(yīng)，達(dá)到最大充血反應(yīng)所需時(shí)間也更短。心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)值隨腺苷劑量增加而降低，但當(dāng)腺苷劑量達(dá)到300μg/min時(shí)，心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)測(cè)量值再下降。須注意冠脈內(nèi)腺苷注射前應(yīng)當(dāng)先注射硝酸甘油，以減輕冠狀動(dòng)脈痙攣對(duì)心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)測(cè)定的影響。操作時(shí)要保持指引導(dǎo)管的同軸性，以保證充分給予藥物和準(zhǔn)確測(cè)定主動(dòng)脈壓，不能選用帶側(cè)孔的指引導(dǎo)管，冠脈內(nèi)滴注的方法可不考慮指引導(dǎo)管同軸性及測(cè)孔。操作過(guò)程中，檢測(cè)儀器的設(shè)置變更為單個(gè)心動(dòng)周期的壓力測(cè)定便于更精確地捕捉心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)低值。

    對(duì)于左主干病變、多支或分叉病變等解剖上較為復(fù)雜的病變，病情較為嚴(yán)重，病變部位、數(shù)目及各段狹窄程度都可能有較大區(qū)別，通過(guò)心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)進(jìn)行功能性評(píng)估找出真正需要干預(yù)的罪犯病變、避免過(guò)度醫(yī)療有更為積極的意義。但是在復(fù)雜病變的實(shí)際操作中，指引導(dǎo)管往往很難達(dá)到理想位置，藥物無(wú)法足量進(jìn)入冠狀動(dòng)脈內(nèi)起效，從而導(dǎo)致測(cè)量失真。部分患者臨床表現(xiàn)或影像學(xué)檢查結(jié)果可能與心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)不符，可采用腺苷靜脈滴注加冠狀動(dòng)脈內(nèi)彈丸式注射更好地誘發(fā)充血，當(dāng)心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)值落在“灰區(qū)”內(nèi)亦可用此法，以更好地測(cè)定心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)改變。

    總之，既往臨床研究已經(jīng)提供的很多循證醫(yī)學(xué)依據(jù)表明，心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)可對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)行功能性評(píng)價(jià)，且簡(jiǎn)單易行。對(duì)于冠狀動(dòng)脈狹窄病變，心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)可以較準(zhǔn)確地識(shí)別未引起血流動(dòng)力學(xué)顯著異常的臨界病變，避免對(duì)這類患者過(guò)早采取冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）或支架置入等，變相減少了干預(yù)后發(fā)生并發(fā)癥及再次血運(yùn)重建等不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，降低患者醫(yī)療費(fèi)用。國(guó)內(nèi)越來(lái)越多導(dǎo)管室將其納入常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目，這就更要求心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)操作仔細(xì)到位，避免心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)應(yīng)用中的“陷阱”,確保所得到的心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)值能準(zhǔn)確反應(yīng)靶血管的儲(chǔ)備能力。