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     作為一種心血管病的急重癥，急性心衰在我國也很常見。但在這一領域，我們的研究工作仍較落后：缺少流行病學資料，使我們不能準確地了解此病的發(fā)病率和其他基本臨床特征；缺少系統(tǒng)和廣泛的臨床觀察與研究的積累，又使我們無法評價各種治療方法的效果；缺少共識和規(guī)范，使我們總體的治療水平較低，不能形成適合我國國情的治療策略。此時，由中華醫(yī)學會心血管病學分會組織和主導，由心衰學組具體實施，集國內百余名專家，歷時2年的2010年我國急性心衰指南[3]（簡稱指南）的撰寫和頒布是很及時和必要的。這一指南將為臨床醫(yī)師提供必需的指導，有助于規(guī)范臨床治療，提高處理此病的能力和水平。

 

1　定義和分類

 

      晚近將急性心衰定義為心衰的癥狀和體征急劇發(fā)生的一種臨床綜合征。按照這個定義，急性心衰的疾病譜極其廣泛，其臨床表現(xiàn)多種多樣。發(fā)病前可以有基礎器質性或結構性心臟病如冠心病、心瓣膜病、心肌病等，也可以由無心臟結構性病變如高血壓、應用抑制心臟的藥物所致；可以突然起病如急性心肌梗死、急性重癥病毒性心

 

      肌炎、多種原因所致的急性血流動力學障礙，也可以是在原有慢性心衰基礎上急性加重；絕大多數(shù)表現(xiàn)為急性左心衰竭，但也可以主要呈現(xiàn)急性右心衰竭的癥狀和體征；以急性左心衰竭為主的患者又可以表現(xiàn)為收縮性心衰或舒張性心衰。

  

      在急性心衰中最為常見的2大類是：原來并無心衰的患者急性突發(fā)的心衰和慢性心衰的急性失代償。前者主要病理生理改變是急性左心衰竭，可有不同程度的肺部淤血，嚴重者出現(xiàn)肺水腫，甚至心源性休克；后者則更為復雜，原有的基礎心臟病往往累及左心，先有左心衰竭，隨病情遷延進展，導致肺循環(huán)壓力增加和肺動脈壓增高，使右心負荷增加、右心室擴大，最終發(fā)生右心衰竭。此時患者的左心衰竭癥狀減輕，而右心衰竭癥狀（主要為水腫，尤其是下肢水腫）加重，即有全心衰竭的表現(xiàn)。此種慢性心衰患者經優(yōu)化的內科治療，病情可以穩(wěn)定，氣急和水腫均可以緩解和消失。但在各種誘因（如不順從治療、感染、伴快速心室率的心律失常、藥物等）的影響下病情也可以急劇加重，這就稱之為慢性心衰的急性失代償。顯然，此類患者的臨床表現(xiàn)和前一種類型即無心衰基礎的急性心衰不同，可同時有左心衰竭和右心衰竭的表現(xiàn)，并呈現(xiàn)各種程度的復合性表現(xiàn)。而臨床上多以右心衰竭加重，浮腫頑固難治為基本特征。

 

      這2種常見類型的急性心衰，基本的治療相仿，又有所不同。主要在于：后者應更加著重利尿劑的應用，以消除液體潴留，只有這樣才能夠緩解病情和癥狀，使各種治療藥物，包括基礎應用的藥物更好地發(fā)揮作用，并減少藥物的不良反應。對于頑固難治性水腫在聯(lián)合應用不同種類利尿劑且用至較大劑量的基礎上，必要時可以加用小劑量多巴胺，以改善腎臟血流，增強利尿作用；甚至可以采用非藥物的血液過濾方法，以達到減輕容量負荷的目的。

 

      我國的指南根據(jù)急性心衰種類的多樣性、臨床狀況的復雜性以及由此帶來的治療的個體化原則，提出了急性心衰的臨床分類，即分為3大類：急性左心衰竭、急性右心衰竭和非心源性急性心衰。在急性左心衰竭中又依病情區(qū)分，將慢性心衰急性失代償與其他急性左心衰區(qū)分開來，其目的在于既簡化分類，又有所區(qū)別，便于臨床上選擇適當?shù)闹委熍e措，因人而異地進行處理。

 

2　急性心衰的診斷

 

2.1　診斷流程　根據(jù)國外臨床研究和指南的推薦，結合我國的國情包括傳統(tǒng)的用藥習慣，指南推薦的急性心衰診斷和流程，較為簡明實用，不僅適合基層醫(yī)療單位，也適用于三級甲等大醫(yī)院的臨床?？坪托呐K?？漆t(yī)院。

 

2.2　診斷方法　指南在診斷方面提出了“初步診斷”和“進一步確診”的具體方法。初步診斷應根據(jù)病史、癥狀和體征、基本檢查方法（包括血氧飽和度測定、心電圖、胸部X線檢查，有條件的可做心臟超聲檢查）。這是常規(guī)***，原則上不應遺漏，但也可酌情安排，例如基層單位血氧飽和度可采用無創(chuàng)的指端檢測，有條件的則應做動脈血氣分析。進一步確診主要依據(jù)B型利鈉肽（BNP）和N末端BNP原（NT-proBNP）測定的水平。此種方法的采用是一個大趨勢，也是心衰診斷上的新進展。作為一種生物學標志物，其對心衰診斷和鑒別診斷、危險分層和預后評估的意義已經得到許多臨床研究的證實。晚近的一些研究著重評估其對心衰治療策略調整上的價值。就目前的證據(jù)而言，因急性氣急而疑為心衰入院，BNP/NT-proBNP水平顯著增高的患者，不僅陰性排除率極高，且陽性的診斷率也很高。將這一測定方法列為確診指標具有充分證據(jù)，但在具體實施應用的過程中可能存在問題：①此法目前在我國尚未普及，不僅基層醫(yī)院，甚至很多大醫(yī)院仍未使用，也未列為急癥科、心臟專科的冠心病監(jiān)護病房（CCU）和重癥加強監(jiān)護病房（ICU）的常規(guī)檢查；②價格較貴，影響推廣；③我國自己的研究資料較少，其用于診斷和鑒別診斷的閾值水平，基本為引用國外的研究資料。

 

      因此，一方面我們需加強在該領域的研究和推廣工作；另一方面，在診斷急性心衰時需更加強基本的臨床證據(jù)和綜合分析能力。通常情況下，綜合考量病史、基礎疾病、典型的心衰癥狀和體征以及基本的實驗室檢查這4方面的資料，臨床上可以作出急性心衰的診斷，BNP/proBNP的測定則起到錦上添花的作用。