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　　醫(yī)生把熬成主治醫(yī)生當(dāng)成脫離苦海，因為再不用管床、寫病歷。病人去世，醫(yī)生不愿交出病歷，病人家屬以為醫(yī)生在篡改病歷，其實是為了前面不完整的病程記錄。———近日，廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波在博客中刊登了一個普通醫(yī)生寫給衛(wèi)生行政部門的建議，呼吁精簡病歷書。在此背后，病歷書寫要求的不科學(xué)，引出種種怪現(xiàn)象、潛規(guī)則。廖新波接受羊城晚報記者采訪時說，在沒有允許精簡病歷的情況下，醫(yī)生還是要依法依規(guī)辦事。否則病人找到醫(yī)生篡改證據(jù)，是最容易告倒醫(yī)院的法寶之一。

 

　　一封信道盡醫(yī)生辛酸

 

　　廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波在他的博客上轉(zhuǎn)載了一封來信，是一名醫(yī)生寫給衛(wèi)生廳醫(yī)政處的，呼吁精簡病歷。廖新波說，他并不完全認(rèn)同這個醫(yī)生的觀點，之所以原文照登，是為了讓大家了解一下醫(yī)生在繁重的工作中有多少的責(zé)任與壓力。

 

　　這位醫(yī)生在文中寫到，目前中國的病歷書寫制度已嚴(yán)重地阻礙了醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)生要用大量的時間書寫大量的文字，而只用很少的時間去為病人解決實際的醫(yī)療問題。有很多醫(yī)生呼吁，病歷應(yīng)簡化，不應(yīng)太復(fù)雜，應(yīng)該讓醫(yī)生用更多的時間去看病人、思考病人的病情、與病人交流、為疑難病例查找最新的醫(yī)學(xué)資料。

 

　　寫病歷日均超四小時

 

　　據(jù)介紹，有網(wǎng)站曾經(jīng)做過專項調(diào)查，發(fā)現(xiàn)有50%以上的住院醫(yī)生平均每天用于寫病歷的時間達(dá)四小時以上，其中還有相當(dāng)一部分寫病歷的時間超過七小時。他解釋說，醫(yī)生每天的工作時間是八小時，這說明醫(yī)生至少有一半的時間用于寫病歷。有的住院醫(yī)生甚至說，他一上班就開始寫病歷，沒時間看病人，病人有事來找他，他才看一眼。

 

　　該博文一出，立即引起許多醫(yī)生網(wǎng)友的共鳴。一名網(wǎng)友列舉了醫(yī)生每天要處理的醫(yī)學(xué)文書：每天的病程記錄，新入院病人的病歷，出院首頁的填寫，出院小結(jié)，傳染病疫情上報卡，交班記錄，長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑，精神麻醉品處方，整理每份出院病歷等等有幾十項之多。

 

　　另一名網(wǎng)友說：“我是一名婦產(chǎn)科醫(yī)生，我們醫(yī)院是一家三甲醫(yī)院。我差不多一個星期值班2次，值班時一天來7—8個病人是普通情況，有時候一天來13—15個，還要手術(shù)，經(jīng)常24小時都睡不了覺，病歷書寫超過60%的時間，真的太累了。強(qiáng)烈呼吁病歷書寫應(yīng)該盡量簡化，否則我們就變成和電腦打交道遠(yuǎn)多于和病人打交道？怎么能做好醫(yī)生最重要的工作———診斷和治療？怎么去做科研？”

 

　　記者求證：為省事，醫(yī)生各顯神通，圖方便，電腦**粘貼

 

　　對于這位醫(yī)生的說法，羊城晚報記者采訪了廣州多家三甲醫(yī)院的醫(yī)生和管理者，所站位置不同，他們每個人的看法也有明顯差異。

 

　　一家醫(yī)院的辦公室主任本身是學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，畢業(yè)后轉(zhuǎn)做行政。他認(rèn)為目前病歷書寫的任務(wù)確實非常繁重，不過在大醫(yī)院，特別是有教學(xué)任務(wù)的醫(yī)院，這份工作絕大部分是由實習(xí)生完成的，需要醫(yī)生做的已經(jīng)沒有那么多了。其實按照規(guī)定，沒有執(zhí)業(yè)資格的實習(xí)生是不能寫病歷的，但“這就是現(xiàn)實”。他回憶自己做實習(xí)生時，由于寫得一手好字，又有從不涂改的習(xí)慣，不僅本科室的醫(yī)生喜歡找他寫病歷，甚至外科的醫(yī)生也找他去寫。他坦言，在一些沒有實習(xí)生的基層醫(yī)院，還是要靠醫(yī)生自己去寫。一般來說，年資越低的醫(yī)生，要寫的病歷也就越多。這位主任說，從他切身的感受，寫病歷的過程對理清診療思路還是有很大幫助的。根據(jù)要求，病歷需要記錄病人的許多資料。在寫病歷的過程中，醫(yī)生要反復(fù)地去問病人，也能對病情有更多了解。

 

　　不過另一家醫(yī)院神經(jīng)外科的一位住院醫(yī)師則更認(rèn)同博文中醫(yī)生的看法，他說工作幾年寫病歷簡直寫到“傷”了，一些跟自己相似的年輕醫(yī)生都不愿意接新病人。其實對醫(yī)生來說，給病人看病治療是件有趣的事?？尚虏∪说牟v書寫特別多，工作量大不說，還很容易被挑出錯，一旦挑出錯就要扣錢，很多醫(yī)生都想逃避。他說自己就盼著早點熬到主治，“脫離苦海”。因為主治醫(yī)師就可以不管床，也就不寫病歷了。

 

　　一家三甲醫(yī)院心胸外科的教授說，電子病歷的出現(xiàn)對醫(yī)生寫病歷提供了許多方便。特別是有的醫(yī)院制作了一些模塊，寫病歷其實很多時候變成了Ctrl-C（**）和Ctrl-V（粘貼）。不過這又帶來另外一些問題：速度加快了，就離真實卻遠(yuǎn)了，所以每天的病程就一樣了。實在看不過去，就改點數(shù)據(jù)。女病人有“前列腺增生”，男病人有“月經(jīng)失調(diào)”，這樣的低級錯誤在許多醫(yī)院都經(jīng)常出現(xiàn)。他認(rèn)為這甚至還不如手寫，因為手寫還得想想、問問，電子病歷“連想都不想了”，這會讓年輕醫(yī)生錯失了許多學(xué)習(xí)的機(jī)會，甚至連基本的文字表達(dá)能力都退化了。

 

　　病歷造假，一旦事發(fā)，后果或很嚴(yán)重

 

　　在廖新波的博文中，這位醫(yī)生還透露，日常的病歷存在大量造假的現(xiàn)象。究其根源，恐怕要追溯到現(xiàn)行的病歷書寫規(guī)范制度及病歷檢查制度。

 

　　這位醫(yī)生舉例說，他在做住院醫(yī)師時，為一名肺炎病人寫病歷。在查體中寫到，雙肺叩診清音。主任檢查病歷后問他：“為什么寫雙肺叩診清音？你必須寫叩診濁音，不然的話，院里檢查是通不過的。”他沒聽主任意見修改。果然幾天后，院里來檢查，檢查者看了病歷后果真要求重寫。這位醫(yī)生得出的結(jié)論是：醫(yī)生在寫病歷的時候，為了應(yīng)付檢查者，并不能真正按病人的實際情況寫，而是按“要求”寫，才能通過檢查。

 

　　這位醫(yī)生呼吁廢除病歷檢查制度。在他看來，如果醫(yī)生能拿出更多的時間，用于思考病人的病情以及同病人更充分地交流，就會減少**的發(fā)生。他透露，其實很多情況下，病人去世后醫(yī)生想把病歷掌握在自己手中，目的就是為了補前面的病程記錄。但在病人家屬眼里，卻認(rèn)為醫(yī)生在篡改病歷。