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    病例介紹

    一般情況：患者，女性，39歲。

    主訴：怕熱、消瘦1年，發(fā)熱1周。

    現(xiàn)病史：患者近1年來(lái)出現(xiàn)怕熱、消瘦，一直未予重視。兩個(gè)月前在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院查T(mén)3 6.14 ng/ml，T4 23.94 μg/dl，TSH 0.011 mIU/L，甲狀腺B超示：雙側(cè)甲狀腺?gòu)浡阅[大，血常規(guī)：WBC 10.2×109/L，N% 62.6%，RBC 5.45×1012/L?？紤]為甲亢后，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生予以“甲巰咪唑10 mg 每日三次、普萘洛爾10 mg每日三次”等治療，囑患者1周后隨訪，但患者未及時(shí)復(fù)診，自服“甲巰咪唑”近兩月。1周前患者出現(xiàn)發(fā)熱（未檢測(cè)體溫），伴有咽痛，偶有咳嗽，無(wú)黃痰，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)。4天前患者因發(fā)熱自行停用“甲巰咪唑”，1天前到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血常規(guī)：WBC 0.44×109/L，中性粒細(xì)胞測(cè)不出，復(fù)查WBC 0.34×109/L，中性粒細(xì)胞仍測(cè)不出。診斷為“甲亢，粒細(xì)胞缺乏，急性上呼吸道感染”，為求進(jìn)一步診治急診轉(zhuǎn)入我科。自發(fā)病以來(lái)，患者乏力，無(wú)呼吸困難；無(wú)腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐；無(wú)尿頻、尿急、尿痛；無(wú)明顯多尿、口干、多飲；飲食尚可，大小便正常，體重下降約10 kg。

    既往史：既往體健，否認(rèn)乙肝、結(jié)核病史，否認(rèn)糖尿病家族史。

    入院后查體：T 39.6 ℃，P 120 次/分，R 22 次/分，BP 109/79 mm Hg。神清，身高1.60 m，體重 55 kg，BMI 21.5 kg/m2，精神欠佳，輕度脫水貌。顏面部潮紅，突眼征（-），扁桃體I°腫大，其上有白色膿苔，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，甲狀腺I(mǎi)I°腫大，質(zhì)軟，壓痛（-），未聞及血管雜音。雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及干啰音，心界不大，心律120次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛。雙下肢無(wú)浮腫。

    輔助檢查：入院后查血常規(guī)示：WBC 0.61×109/L，N 0.03×109/L，Hb 117 g/L，PLT 222×109/L；尿常規(guī)示酮體1+，隱血±，蛋白質(zhì)2+，葡萄糖2+，紅細(xì)胞22個(gè)/ml；大便常規(guī)及隱血正常。隨機(jī)血糖 14.4 mmol/L，空腹血糖 11.22 mmol/L，糖化血紅蛋白7.0%。肝功能、腎功能、心肌酶譜、免疫十項(xiàng)正常。電解質(zhì)示鈉133.2 mmol/L，氯 94 mmol/L，碳酸氫根 17 mmol/L，鈣 1.9 mmol/L，磷 0.86 mmol/L。甲狀腺功能示：T3 5.2 nmol/L（0.92~2.79），T4 264.4 nmol/L（58.1~140.6），TSH 0.005 mIU/L（0.35~5.5），TPO-A 95 U/ml。2010年10月6日心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速，ST-T變化。2010年10月8日心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速，左室高電壓，ST-T變化；左室肥大伴勞損可能。2010年10月9日胸片提示：兩肺紋理增多、增粗，兩肺內(nèi)可見(jiàn)斑片狀模糊影，密度不均，邊界不清；兩肺少許炎癥。2010年10月12日骨髓涂片結(jié)果：骨髓有核細(xì)胞減少，中性粒細(xì)胞明顯減少，建議骨髓病理檢查。

    入院診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)癥（Graves?。?）    粒細(xì)胞缺乏癥    肺部感染    糖尿病    糖尿病酮癥酸中毒

    入院后治療經(jīng)過(guò)：患者入院后積極完善相關(guān)檢查，治療上給予充分補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂，給予粒細(xì)胞集落刺激因子及激素升白細(xì)胞，美羅培南聯(lián)合萬(wàn)古霉素抗感染，甘精胰島素聯(lián)合門(mén)冬胰島素強(qiáng)化降糖，普萘洛爾控制心室率以及支持對(duì)癥等處理。每天復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)，發(fā)熱時(shí)多次送血培養(yǎng)+藥敏、痰培養(yǎng)+藥敏以指導(dǎo)抗生素使用，反復(fù)予以尿、糞、痰、咽拭子查霉菌，患者自入院后第2天，酮癥酸中毒糾正，尿酮體轉(zhuǎn)陰。入院后第7天，患者體溫正常。自10月7日后，白細(xì)胞逐漸上升（10月9日咽拭子培養(yǎng)出肺炎克雷伯氏菌。10月11日痰涂片未檢出孢子及假菌絲；咽拭子未檢出孢子及假菌絲；10月13日血常規(guī)示：WBC 5.09×109/L，N 1.12×109/L；10月17日血常規(guī)示：WBC 16.67×109/L，N 8.87×109/L，Hb 131g/L，PLT 175×109/L），血鉀恢復(fù)正常，血糖漸控制平穩(wěn)，于10月18日好轉(zhuǎn)出院。病情穩(wěn)定后患者行同位素治療甲亢。現(xiàn)隨訪甲狀腺功能正常，繼續(xù)生物合成人胰島素30R 早18U、晚16U皮下注射，血糖控制可。

    病例討論

    甲亢患者在使用抗甲狀腺藥物（ATD）治療中出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏是其嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)引起高度重視?；颊咭坏┏霈F(xiàn)發(fā)熱、咽痛等不適癥狀，多提示白細(xì)胞減少同時(shí)合并嚴(yán)重感染，這時(shí)需積極進(jìn)行升白細(xì)胞和廣譜抗生素抗感染治療，若同時(shí)合并糖尿病，應(yīng)需兼顧降糖治療。此外，在抗感染治療的同時(shí)還需警惕二重感染。甲亢ATD致粒細(xì)胞缺乏糾正后，建議患者行同位素治療甲亢（因ATD之間存在交叉過(guò)敏反應(yīng)）。

    該患者既往未檢測(cè)血糖，平素?zé)o明顯三多一少癥狀，此次可能是在嚴(yán)重感染的誘因下血糖升高，發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒。因患者當(dāng)時(shí)合并嚴(yán)重感染，故未行胰島素釋放試驗(yàn)，該患者的糖尿病分型尚需排除成人晚發(fā)性自身免疫性糖尿病，建議患者行胰島β細(xì)胞功能測(cè)定以進(jìn)一步鑒別。

    專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)

    甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）是內(nèi)分泌科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，在ATD治療中發(fā)生粒細(xì)胞缺乏并非罕見(jiàn)（約占0.4%），且危害甚大，威脅生命安全，因此必須及時(shí)積極救治。

    甲亢屬自身免疫性疾病，可有血液系統(tǒng)變化（如白細(xì)胞偏低等），ATD治療也可能引發(fā)白細(xì)胞減少或粒細(xì)胞缺乏，初治者多發(fā)生于口服ATD后2~3月，再次ATD治療者常發(fā)生于服藥1個(gè)月內(nèi)。因此，在治療期間應(yīng)密切觀察患者的白細(xì)胞變化，告知患者1~2周檢查一次血象，如白細(xì)胞在3.5~4.0×109/L需加用升白細(xì)胞藥物（如維生素B4、利可君等），白細(xì)胞在3.0×109/L以下需停用ATD。甲亢患者發(fā)生粒細(xì)胞缺乏時(shí)，極易發(fā)生感染，出現(xiàn)咽痛、畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身不適。在ATD治療過(guò)程中，應(yīng)告知患者如發(fā)生上述癥狀立即就醫(yī)。該患者就醫(yī)時(shí)多次查白細(xì)胞均低于1.0×109/L，中性粒細(xì)胞分類(lèi)為0，粒細(xì)胞缺乏癥診斷成立。

    甲亢合并糖尿病病例常見(jiàn)，其機(jī)理可能為同源自身免疫疾病。糖尿病可能由自身免疫損傷胰島β細(xì)胞所致，亦可能為甲亢時(shí)甲狀腺激素過(guò)多導(dǎo)致糖代謝紊亂、甲亢致β細(xì)胞功能受損以及外周組織胰島素抵抗引起。糖尿病的發(fā)生可在甲亢之后、之前或同時(shí)發(fā)生，為診治帶來(lái)難度。甲亢合并高血糖可歸納為以下情況：①甲亢合并糖耐量異常，②甲亢合并1型糖尿病，③甲亢合并或促發(fā)2型糖尿病，④甲亢導(dǎo)致糖尿?。▽偬厥忸?lèi)型糖尿病）。治療原則應(yīng)兩者兼顧，抗甲亢治療與降糖治療同時(shí)進(jìn)行。控制甲亢有利于糖尿病的控制，有的患者在甲亢治愈（好轉(zhuǎn)）后，血糖即可正?；?。

    本例患者應(yīng)用強(qiáng)有力的抗生素控制感染、防止霉菌感染，應(yīng)用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子、糖皮質(zhì)激素升高粒細(xì)胞，應(yīng)用胰島素強(qiáng)化治療控制血糖以及隔離、對(duì)癥支持治療?；颊哂谌朐旱?天體溫正常，第8天白細(xì)胞升至正常，病情控制后好轉(zhuǎn)出院。

    ATD致粒缺的甲亢患者其下一步甲亢治療建議選擇同位素（131I）治療，該患者在白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常、感染控制后行同位素治療，近期隨訪甲亢已控制，仍在使用胰島素治療糖尿病，血糖控制尚可。待病情進(jìn)一步穩(wěn)定后患者擬行相關(guān)檢查以了解血糖情況及胰島β細(xì)胞功能，明確糖尿病類(lèi)型。