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    由于妊娠期及產(chǎn)后甲狀腺疾病的發(fā)生不斷增加，其對(duì)妊娠、產(chǎn)后的影響正得到越來(lái)越多的重視，同時(shí)對(duì)于妊娠期及產(chǎn)后甲狀腺疾病的認(rèn)識(shí)也在逐步深入，尤其近年許多前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)多種甲狀腺疾病及其治療對(duì)母體、胎兒以及將來(lái)小兒智商的影響提出了許多新的見解。正是在這樣的背景下，美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)匯集了來(lái)自于美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)、亞洲及大洋洲甲狀腺協(xié)會(huì)、拉丁美洲甲狀腺學(xué)會(huì)、美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)、北美助產(chǎn)士聯(lián)盟等甲狀腺疾病和妊娠方面的國(guó)際專家共同制定了妊娠期及產(chǎn)后甲狀腺疾病診斷及治療指南。指南主要由9部分組成，每個(gè)部分由一系列相關(guān)問題、對(duì)問題的討論以及最后結(jié)論性的建議組成。需要提醒的是，雖然大多數(shù)建議得到委員會(huì)專家的一致同意，但是第9和第76條推薦意見未能達(dá)成共識(shí)。

    1.妊娠期甲狀腺功能試驗(yàn)

    妊娠期女性的甲狀腺可以通過甲狀腺激素的變化和下丘腦-垂體-甲狀腺軸的調(diào)節(jié)來(lái)適應(yīng)孕期逐漸增加的代謝需求。因此妊娠期間健康女性甲狀腺功能試驗(yàn)的檢測(cè)值與非妊娠健康女性存在差異。一般而言，整個(gè)妊娠期間女性的TSH值會(huì)比非妊娠時(shí)的TSH值（參考值為0.4–4.0 mIU/L）有所降低，其正常下限降低約0.1-0.2 mIU/L，正常上限降低約1.0 mIU/L。另外，妊娠期血清TSH濃度還存在種族差異。最后，不同的檢測(cè)方法也導(dǎo)致TSH 正常參考值的不同。

    指南對(duì)妊娠期甲狀腺功能試驗(yàn)的推薦意見包括：
    1）應(yīng)根據(jù)最佳的碘攝入量，在正常妊娠人群中建立起每三個(gè)月所特異的TSH參考值范圍。
    2）如果實(shí)驗(yàn)室未能建立每3個(gè)月所特異的TSH正常值范圍，則推薦以下參考值：妊娠前三個(gè)月為0.1-2.5 mIU/L；妊娠中間三個(gè)月為0.2-3.0 mIU/L；妊娠后三個(gè)月為0.3-3.0 mIU/L。
    3）評(píng)估妊娠期間血清FT4水平的最佳方法是將血清樣本的透析液或超濾液用固相萃取-液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜（LC/ MS / MS）法進(jìn)行測(cè)定。
    4）如果實(shí)驗(yàn)室未能采用固相萃取-液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法測(cè)定FT4，也可以根據(jù)實(shí)驗(yàn)室具體情況，采用測(cè)量的或估算的FT4值，但要注意每種方法的局限性，相比其他指標(biāo)而言，TSH是反應(yīng)妊娠期間甲狀腺功能狀態(tài)最為準(zhǔn)確的指標(biāo)。
    5）考慮到FT4檢測(cè)結(jié)果的變異性較大，特異性的FT4的檢測(cè)方法以及每3個(gè)月所特異性的血清FT4參考值范圍應(yīng)該建立。

    2.妊娠期甲狀腺功能減退癥

    排除很少見的病因如垂體TSH瘤、甲狀腺激素抵抗綜合征等，原發(fā)性妊娠期甲減是指妊娠期間血清TSH濃度升高。在母體TSH水平升高時(shí)，必須檢測(cè)FT4以區(qū)分亞臨床甲減和臨床甲減。臨床甲減是指TSH水平升高>2.5 mIU/L伴FT4濃度減低。如果TSH水平在10.0mIU/L或以上，則無(wú)論FT4水平是否低于正常，都要考慮臨床甲減的可能。亞臨床甲減是指血清TSH在2.5-10 mIU/L之間，但FT4濃度正常。另外一個(gè)比較常見的類型是母體孤立性低T4血癥，它是指母體TSH水平正常，但FT4濃度低于妊娠正常參考值第5個(gè)或第10個(gè)百分位點(diǎn)。

    指南對(duì)妊娠期甲減的診斷及處理推薦意見包括（按妊娠期甲狀腺功能試驗(yàn)的順序排序，以下同）：
    6）妊娠期臨床甲減均應(yīng)治療，包括TSH水平在每三個(gè)月所特定的參考值范圍以上同時(shí)伴FT4下降，如果孕婦的TSH高于10mIU/L時(shí)，則無(wú)論FT4濃度高低，均需治療。
    7）妊娠期母體孤立性低T4血癥無(wú)需治療。
    8）雖然亞臨床甲減可能對(duì)孕婦和胎兒造成不良影響，但由于缺乏隨機(jī)對(duì)照研究，目前對(duì)甲狀腺抗體陰性的亞臨床甲減孕婦是否需要LT4治療尚缺乏充分的依據(jù)（筆者注：考慮到亞臨床甲減的不良影響，權(quán)衡利弊，筆者建議對(duì)亞臨床甲減給予LT4治療，美國(guó)內(nèi)分泌協(xié)會(huì)也建議LT4治療）。
    9）亞臨床甲減孕婦如果TPOAb陽(yáng)性則應(yīng)該給予LT4治療（筆者注：此點(diǎn)未能在專家中達(dá)成共識(shí)，但筆者建議臨床給予LT4治療，理由同上）。
    10）妊娠期甲減治療推薦選用LT4，不建議采用其他的甲狀腺制劑如T3或甲狀腺片治療。
    11）LT4治療的目標(biāo)是使孕婦血清TSH值恢復(fù)正常（1-3個(gè)月在 0.1-2.5 mIU/L; 4-6個(gè)月在0.2-3.0 mIU/L;7-9個(gè)月在0.3-3.0 mIU/L）。
    12）亞臨床甲減孕婦如果開始未予治療，則應(yīng)每4周檢測(cè)一次血清TSH和FT4直到孕16周-20周，以警惕進(jìn)展到臨床甲減的可能性，在孕26周和32周期間至少應(yīng)檢測(cè)一次，但是這種策略尚未進(jìn)行過前瞻性研究。
    13）正在接受LT4治療的甲減患者，一旦出現(xiàn)停經(jīng)或是家庭妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)，需進(jìn)一步明確是否懷孕，對(duì)于明確妊娠的甲減女性，需增加25％-30％的LT4劑量。比較簡(jiǎn)單的方法是從懷孕前每天服用一次LT4改為每周服用9次LT4，這樣大約可以增加29％的LT4量。
    14）妊娠期間LT4量的增加存在較大變異，有的孕婦僅需增加10％-20％，而有的孕婦可能需要增加80％，因此需要個(gè)體化，但是一定要維持孕期TSH在正常范圍內(nèi)。
    15）對(duì)于計(jì)劃懷孕的甲減女性，應(yīng)該在懷孕前調(diào)整LT4劑量，使TSH控制在2.5mIU/L以下再懷孕，妊娠前較低水平的TSH（在非妊娠女性正常參考范圍內(nèi)）可以減少妊娠前3個(gè)月TSH增高的可能性。
    16）對(duì)于正在接受LT4治療的妊娠女性，在孕期的前半期應(yīng)該每4周監(jiān)測(cè)一次TSH，因?yàn)長(zhǎng)T4的劑量往往需要根據(jù)TSH的值進(jìn)行調(diào)整。
    17）對(duì)于正在接受LT4治療的妊娠女性，在孕期第26周和32周期間必須至少檢測(cè)一次TSH。
    18）產(chǎn)后甲減患者，LT4的劑量恢復(fù)到妊娠前的劑量，在產(chǎn)后6周應(yīng)該檢測(cè)一次TSH。
    19）對(duì)于接受充分治療的橋本甲狀腺炎患者，除了需要檢測(cè)母親的甲狀腺功能以外，不建議進(jìn)行其他的檢查如孕婦其他的甲狀腺項(xiàng)目檢查、胎兒超聲檢查、臍血樣本檢查等，除非出現(xiàn)妊娠異常情況。
    20）對(duì)于甲狀腺抗體陽(yáng)性但甲狀腺功能正常且未接受LT4治療的孕婦，在妊娠期間需要監(jiān)測(cè)甲減發(fā)生的可能性，在孕期的前半期應(yīng)該每4周監(jiān)測(cè)一次TSH，在孕期第26周和32周期間必須至少檢測(cè)一次TSH。
    21）雖然有隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)妊娠期間硒的治療可以減少產(chǎn)后甲狀腺炎的發(fā)生，但是沒有后續(xù)的研究證實(shí)或推翻這個(gè)結(jié)論，所以目前硒的補(bǔ)充不推薦用于TPOAb陽(yáng)性的孕婦。

    3.妊娠期甲狀腺毒癥

    甲狀腺毒癥是指由于血清FT4和/或FT3濃度增高，引起機(jī)體興奮性增高和代謝亢進(jìn)為表現(xiàn)的臨床綜合征。妊娠期甲狀腺毒癥最常見的原因是妊娠期甲亢綜合征，它是指在妊娠前半期出現(xiàn)的短暫性的甲狀腺功能亢進(jìn)癥，表現(xiàn)為FT4或TT4升高伴TSH受抑或無(wú)法檢出，同時(shí)無(wú)甲狀腺自身免疫的血清標(biāo)志物，它的發(fā)生是由于妊娠時(shí)hCG升高所致，可能與妊娠劇吐有關(guān)。而Graves‘病則是自身免疫所致甲狀腺毒癥最常見的原因。較少見的非自身免疫性甲狀腺毒癥的原因包括毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，毒性腺瘤，人為造成的甲狀腺毒癥。由于hCG的影響，妊娠期TSH的水平可以低至0.03 mIU/mL，甚至無(wú)法檢出，因此妊娠期甲亢的診斷一定要結(jié)合FT4的高低，TSH受抑或無(wú)法檢出同時(shí)伴FT4升高可以確立臨床甲亢的診斷。對(duì)于一個(gè)診斷為妊娠期甲狀腺毒癥的孕婦，臨床上最為關(guān)鍵的是鑒別妊娠期甲亢綜合征和Graves’病甲亢，既往無(wú)甲狀腺疾病史，臨床無(wú)甲狀腺腫大、眼病等表現(xiàn)常提示妊娠期甲亢綜合征的診斷。

    指南對(duì)妊娠期甲狀腺毒癥的診斷及處理意見包括：
    22）對(duì)于在妊娠前三個(gè)月存在TSH受抑制（TSH <0.1 mIU/L）的孕婦，需進(jìn)一步詢問病史和體格檢查，對(duì)于所有患者必須進(jìn)行FT4的檢測(cè)，TT3和TRAb的檢測(cè)對(duì)于明確診斷甲亢可能有用。
    23）目前沒有足夠的證據(jù)支持或反對(duì)采用甲狀腺超聲檢查來(lái)鑒別妊娠期間甲亢發(fā)生的病因。
    24）妊娠期間不應(yīng)該進(jìn)行放射性碘掃描或吸碘試驗(yàn)。
    25）對(duì)于妊娠期甲亢綜合征和妊娠劇吐時(shí)的治療包括支持療法、處理脫水，如果病情嚴(yán)重考慮住院治療。
    26）抗甲狀腺藥物不推薦用于妊娠期甲亢綜合征（筆者注：妊娠期甲亢綜合征其實(shí)就是指hCG相關(guān)性甲亢）孕婦。
    27）甲亢女性應(yīng)在懷孕前使甲狀腺功能恢復(fù)正常。
    28）在懷孕前3個(gè)月推薦服用丙基硫氧嘧啶治療甲亢，如果服用的是甲巰咪唑，一旦證實(shí)懷孕的話需在妊娠前3個(gè)月?lián)Q成丙基硫氧嘧啶，3個(gè)月以后考慮換成甲巰咪唑（筆者注：在孕期前3個(gè)月使用丙基硫氧嘧啶的主要原因是孕期前3個(gè)月使用甲巰咪唑可能會(huì)導(dǎo)致皮膚發(fā)育不良等先天性畸形，而服用丙基硫氧嘧啶尚未有致畸報(bào)導(dǎo)，而在3個(gè)月后換成甲巰咪唑則是考慮到丙基硫氧嘧啶可能會(huì)引起嚴(yán)重的肝臟毒性。筆者建議孕期采用丙基硫氧嘧啶，而無(wú)需換用甲巰咪唑，因?yàn)槿绻褂?個(gè)月丙基硫氧嘧啶未出現(xiàn)肝臟毒性，以后再發(fā)生肝臟毒性的可能性并不是很大，但是一定要定期檢測(cè)肝功能）。
    29）除非出現(xiàn)胎兒甲亢，否則不建議LT4和抗甲狀腺藥物的聯(lián)合應(yīng)用（筆者注：因?yàn)長(zhǎng)T4通過胎盤很少，如果聯(lián)合使用LT4和抗甲狀腺藥物，必然導(dǎo)致抗甲狀腺藥物劑量加大，對(duì)胎兒不利）。
    30）在抗甲狀腺藥物治療期間，孕婦的FT4和TSH應(yīng)該每2-6周監(jiān)測(cè)一次，血清FT4的目標(biāo)值是維持在正常參考值中等程度的上限（筆者注：一個(gè)比較簡(jiǎn)單的方法是維持FT4在正常參考值的上1/3）。
    31）甲狀腺切除手術(shù)很少用于治療妊娠期甲亢，如果需要的話，最佳手術(shù)時(shí)間選擇在妊娠中期第4-6個(gè)月。
    32）如果孕婦既往有Graves‘病病史或是新診斷為Graves’病，孕婦應(yīng)在妊娠第20-24周進(jìn)行TRAb的檢測(cè)。
    33）對(duì)于甲亢未能控制或是體內(nèi)有高水平TRAb（比正常參考值上限大3倍）的孕婦，應(yīng)該進(jìn)行胎兒超聲檢查，超聲檢查包括心律、胎兒生長(zhǎng)情況、羊水量和胎兒甲狀腺。同時(shí)應(yīng)該和有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生溝通討論。
    34）僅在某些極少見的情況下才需進(jìn)行臍帶穿刺，且應(yīng)該選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)。服用抗甲狀腺藥物的孕婦如果發(fā)現(xiàn)胎兒甲狀腺腫大時(shí)，為了明確胎兒是甲亢還是甲減，臍帶穿刺有時(shí)候是有用的。
    35）甲巰咪唑每天的劑量達(dá)到20-30mg時(shí)，對(duì)于哺乳期母親及嬰兒也是安全的。由于可能發(fā)生的嚴(yán)重肝臟毒性，所以丙基硫氧嘧啶在劑量達(dá)到300mg/天時(shí)一般作為二線藥物選擇?？辜谞钕偎幬飸?yīng)該在哺乳后立即服用，而且應(yīng)該分次服用。

    4.妊娠期碘營(yíng)養(yǎng)的臨床建議

    由于妊娠期孕婦甲狀腺激素產(chǎn)生增加、尿碘排泄增加以及胎兒對(duì)碘的需求，因此孕婦對(duì)碘的需求較非妊娠時(shí)增加。另外，嬰兒所需的碘主要通過乳汁攝取，因此產(chǎn)婦對(duì)碘的需求也是增加的。

    指南對(duì)妊娠期孕婦及產(chǎn)后女性的碘營(yíng)養(yǎng)建議如下：
    36）所有孕婦及哺乳期女性每天至少應(yīng)該攝入250ug的碘。
    37）在北美洲，為了保證每天250ug碘的攝入，對(duì)于計(jì)劃妊娠、已經(jīng)妊娠和哺乳期女性建議給予含有150ug碘的口服含碘膳食添加劑，建議以碘化鉀的形式補(bǔ)充，主要是考慮到其他形式的碘不能提供比較穩(wěn)定的碘攝入（筆者注：因?yàn)轱嬍持羞€含有碘，所以另外的100ug碘是由食物提供的）。
    38）對(duì)于北美洲以外的地區(qū)，保證充足碘攝入的策略可以根據(jù)當(dāng)?shù)氐纳攀辰Y(jié)構(gòu)和加碘鹽的情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。
    39）除非因?yàn)镚raves‘病在術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)需要攝入藥理劑量的碘，其他情況下都不應(yīng)該使孕婦暴露于藥理劑量的碘。臨床醫(yī)生在決定給予孕婦處分藥物或是進(jìn)行某些診斷試驗(yàn)時(shí)，如果這些藥物或試驗(yàn)將會(huì)使孕婦暴露于高碘環(huán)境中，一定要權(quán)衡利弊。
    40）考慮到過多的碘攝入可能存在導(dǎo)致胎兒甲減發(fā)生的潛在風(fēng)險(xiǎn)，因此孕婦每天從飲食和含碘膳食添加劑中攝入的碘不應(yīng)該超過500-1100ug（筆者注：攝碘過多或過少都會(huì)導(dǎo)致甲狀腺疾病發(fā)病率增高，因此碘攝入應(yīng)該是適量，而不是越多越好）。

    5.自發(fā)性流產(chǎn)、早產(chǎn)和甲狀腺抗體

    自發(fā)性流產(chǎn)是指在孕期第20周以前發(fā)生的流產(chǎn)。雖然甲狀腺抗體陽(yáng)性和自發(fā)性流產(chǎn)之間存在一個(gè)比較明確的相關(guān)性，但是目前還不能證明甲狀腺抗體陽(yáng)性和自發(fā)性流產(chǎn)之間的因果關(guān)系。早產(chǎn)也是最常見的圍產(chǎn)期并發(fā)癥之一，它是導(dǎo)致新生兒死亡的首要原因、嬰兒死亡的第二位原因。雖然已經(jīng)有學(xué)者研究了甲狀腺抗體和早產(chǎn)之間的關(guān)系，但是不同研究得出的結(jié)論卻不一致。

    考慮到研究結(jié)果的不一致性，指南對(duì)自發(fā)性流產(chǎn)、早產(chǎn)和甲狀腺抗體之間的關(guān)系建議并沒有一個(gè)明確的答案，建議包括以下幾點(diǎn)：
    41）目前對(duì)于妊娠前3個(gè)月是否需要對(duì)所有孕婦進(jìn)行甲狀腺抗體的篩查還沒有充足的證據(jù)支持或是反對(duì)。
    42）對(duì)于以下三種情況是否需要進(jìn)行甲狀腺抗體的篩查或進(jìn)行治療還缺乏充分的證據(jù)支持或是反對(duì)：一是妊娠期間服用LT4或靜脈使用免疫球蛋白的孕婦在妊娠前3個(gè)月；二是甲狀腺功能正常的女性出現(xiàn)過單次流產(chǎn)或多次流產(chǎn)；三是做過體外受精的女性。
    43）對(duì)于妊娠期間甲狀腺抗體陽(yáng)性但甲狀腺功能正常的女性是否需要LT4治療還缺乏充足的證據(jù)支持或是反對(duì)。
    44）對(duì)于妊娠期間甲狀腺功能正常但甲狀腺抗體陽(yáng)性且進(jìn)行過輔助生殖技術(shù)的女性是否需要LT4治療還沒有充足的證據(jù)支持或是反對(duì)。
    45）在妊娠前3個(gè)月是否進(jìn)行甲狀腺抗體的篩查或是給予甲狀腺抗體陽(yáng)性、甲狀腺功能正常的女性LT4治療以預(yù)防早產(chǎn)的發(fā)生目前還沒有充足的證據(jù)支持或是反對(duì)。

    6.甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌

    妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌的處理關(guān)鍵是要在明確診斷和臨床治療之間找到一個(gè)較好的平衡點(diǎn)而避免可能對(duì)母親、胎兒以及妊娠本身造成的不良影響。仔細(xì)的甲狀腺及頸部淋巴結(jié)觸診對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌的診斷十分重要。在輔助檢查中，甲狀腺超聲最為準(zhǔn)確，它可以明確甲狀腺結(jié)節(jié)的存在、了解結(jié)節(jié)的特征、監(jiān)測(cè)結(jié)節(jié)大小的變化、評(píng)估頸部淋巴結(jié)情況。甲狀腺超聲提示惡性結(jié)節(jié)的征象包括低回聲結(jié)節(jié)、邊緣不規(guī)則、結(jié)節(jié)內(nèi)血管紊亂、高度大于寬度的結(jié)節(jié)、微小鈣化。甲狀腺細(xì)針穿刺檢查是一種安全的診斷方式，可以在孕期的任何時(shí)間進(jìn)行。除非臨床或超聲懷疑是惡性結(jié)節(jié)，否則對(duì)于小于10mm的甲狀腺結(jié)節(jié)一般不需要進(jìn)行甲狀腺細(xì)針穿刺檢查。所有患有甲狀腺結(jié)節(jié)的孕婦都應(yīng)該進(jìn)行TSH和FT4的檢測(cè)以評(píng)估甲狀腺功能，但結(jié)果通常是正常的。

    指南對(duì)于妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌的診斷及處理建議如下：
    46）對(duì)于妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)的檢查，其最佳的診斷策略是建立在危險(xiǎn)分層的基礎(chǔ)上，所有女性都應(yīng)該進(jìn)行完整的病史詢問、詳細(xì)的體檢、血清TSH的檢測(cè)和頸部超聲的檢查。
    47）對(duì)于有甲狀腺結(jié)節(jié)的孕婦進(jìn)行降鈣素的檢測(cè)是否有用目前尚不知道。
    48）甲狀腺結(jié)節(jié)或是淋巴結(jié)穿刺對(duì)于妊娠本身不會(huì)增加其額外的風(fēng)險(xiǎn)。
    49）對(duì)于在妊娠期間發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)如果超聲提示有惡性征象，應(yīng)該進(jìn)行甲狀腺細(xì)針穿刺檢查。對(duì)于可能是良性的甲狀腺結(jié)節(jié)，根據(jù)孕婦的意愿，可以將甲狀腺細(xì)針穿刺推遲到產(chǎn)后。
    50）同位素碘顯像、檢測(cè)劑量或治療劑量的同位素碘的攝入在妊娠期間都是禁止的。對(duì)于妊娠前12周由于疏忽導(dǎo)致的孕婦同位素碘攝入似乎不會(huì)損傷胎兒的甲狀腺組織（筆者注：因?yàn)樘旱募谞钕僭谌焉锴?2周無(wú)攝碘能力，所以同位素碘不會(huì)濃集在胎兒甲狀腺，從而避免了同位素碘對(duì)胎兒甲狀腺的破壞，但是考慮到安全性，仍然應(yīng)該避免孕婦在妊娠前12周同位素碘的攝入）。
    51）妊娠期間發(fā)現(xiàn)的分化良好的甲狀腺癌，如果不予治療其預(yù)后相似于非妊娠患者，故手術(shù)一般可以推遲到產(chǎn)后。
    52）妊娠對(duì)甲狀腺髓樣癌的影響尚不明確，對(duì)于在妊娠期間發(fā)現(xiàn)的較大的原發(fā)性甲狀腺惡性腫瘤或是出現(xiàn)了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)建議手術(shù)治療。
    53）在妊娠中期3個(gè)月進(jìn)行的甲狀腺癌手術(shù)目前沒有發(fā)現(xiàn)會(huì)增加孕婦或是胎兒的風(fēng)險(xiǎn)。
    54）孕婦的甲狀腺結(jié)節(jié)如果經(jīng)甲狀腺細(xì)針穿刺提示是良性結(jié)節(jié)時(shí)，一般不需要手術(shù)，除非甲狀腺結(jié)節(jié)迅速增大或出現(xiàn)了嚴(yán)重的壓迫癥狀。產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)的處理原則可以參照2009年美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)的指南。
    55）分化良好的甲狀腺癌如果決定推遲到產(chǎn)后手術(shù)，孕婦頸部超聲應(yīng)該每3個(gè)月檢查一次以評(píng)估腫瘤的生長(zhǎng)情況，這有助于決定手術(shù)是否需要立即進(jìn)行。
    56）分化良好的甲狀腺癌推遲到產(chǎn)后手術(shù)對(duì)于患者的預(yù)后不會(huì)造成不利影響，但如果在妊娠中期之前發(fā)現(xiàn)腫瘤生長(zhǎng)明顯或者出現(xiàn)了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則推薦手術(shù)治療。
    57）患有分化良好的甲狀腺癌的孕婦，如果手術(shù)推遲到產(chǎn)后，可考慮甲狀腺激素治療，LT4治療的目標(biāo)是將血清TSH水平控制在0.1–1.5mIU/L。
    58）除非出現(xiàn)下列情況即甲狀腺結(jié)節(jié)生長(zhǎng)迅速和/或出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，否則對(duì)于甲狀腺細(xì)針穿刺懷疑是甲狀腺癌但暫不需要手術(shù)時(shí)，不推薦給予孕婦甲狀腺激素治療。
    59）分化型甲狀腺癌（由危險(xiǎn)分層判定）的女性其孕前的TSH目標(biāo)值在妊娠期間仍需維持，血清TSH應(yīng)該每4周監(jiān)測(cè)一次直到孕期第16-20周，在孕期第26-32周中至少監(jiān)測(cè)一次。
    60）目前沒有證據(jù)表明以前暴露于放射性碘會(huì)影響今后的妊娠和所生后代。在放射性碘治療后6個(gè)月才能考慮妊娠，在放射性碘治療后如果打算妊娠，則應(yīng)該在妊娠前使LT4的服用劑量達(dá)到一個(gè)穩(wěn)定的劑量。
    61）對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)的甲狀腺癌患者在懷孕前無(wú)甲狀腺球蛋白水平增高或是不存在器質(zhì)性疾病，如果在孕前有過分化型甲狀腺癌治療病史，妊娠期間超聲和甲狀腺球蛋白的監(jiān)測(cè)是不需要的。
    62）對(duì)于在懷孕前存在高水平的甲狀腺球蛋白或是存在持續(xù)的器質(zhì)性疾病的孕婦，如果以前進(jìn)行過分化型甲狀腺癌的治療，則應(yīng)該在妊娠期間每3個(gè)月檢查一次超聲。

    7.產(chǎn)后甲狀腺炎

    產(chǎn)后甲狀腺炎是指懷孕前甲狀腺功能正常的女性在產(chǎn)后一年內(nèi)發(fā)生的甲狀腺功能失調(diào)。其典型臨床表現(xiàn)為開始的一過性甲狀腺毒癥，隨后發(fā)生一過性甲減，最后甲狀腺功能恢復(fù)正常。所有的由產(chǎn)后甲狀腺炎引起的甲亢可以恢復(fù)，但是部分甲減會(huì)演變成終身甲減。大多數(shù)產(chǎn)后甲狀腺炎女性在甲亢階段往往無(wú)心悸、乏力等甲亢癥狀，但是在甲減階段常會(huì)出現(xiàn)畏寒、皮膚干燥等甲減表現(xiàn)。

    指南對(duì)于產(chǎn)后甲狀腺炎的診斷及處理建議包括：
    63）患有產(chǎn)后抑郁的女性應(yīng)該進(jìn)行TSH、FT4和TPOAb的檢測(cè)。
    64）在產(chǎn)后甲狀腺炎的甲狀腺毒癥階段，對(duì)于有癥狀的女性可以服用β受體阻斷劑，服用最低劑量但可以緩解癥狀的普萘洛爾（心得安）是一個(gè)比較好的選擇，治療可能需要持續(xù)幾個(gè)月。
    65）在產(chǎn)后甲狀腺炎的甲狀腺毒癥階段，不推薦使用抗甲狀腺藥物治療。
    66）產(chǎn)后甲狀腺炎甲狀腺毒癥消退后，在產(chǎn)后1年內(nèi)應(yīng)該每2個(gè)月（或出現(xiàn)甲減癥狀時(shí)）檢測(cè)一次TSH以及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后甲狀腺炎甲減階段的出現(xiàn)。
    67）產(chǎn)后甲狀腺炎出現(xiàn)甲減癥狀時(shí)，應(yīng)該在4-8周后復(fù)查TSH或者立即開始LT4治療（甲減癥狀嚴(yán)重或計(jì)劃妊娠或患者有治療意愿時(shí)可給予LT4治療）。產(chǎn)后甲狀腺炎無(wú)甲減癥狀時(shí)，可以在4-8周后復(fù)查TSH。
    68）產(chǎn)后甲狀腺炎伴甲減女性如果打算懷孕時(shí)應(yīng)該給予LT4治療。
    69）產(chǎn)后甲狀腺炎開始給予LT4治療時(shí)，將來(lái)的停藥應(yīng)該考慮，藥物減量可以在開始治療后6-12月開始，但是如果患者計(jì)劃懷孕，或是處于哺乳期或者已經(jīng)懷孕則不能將藥物減量。
    70）有產(chǎn)后甲狀腺炎病史的女性應(yīng)該每年檢查一次TSH以評(píng)估可能出現(xiàn)的永久性甲減。
    71）對(duì)于甲狀腺抗體陽(yáng)性但甲狀腺功能正常的孕婦服用LT4或是碘來(lái)預(yù)防產(chǎn)后甲狀腺炎的發(fā)生是無(wú)效的，因此不予推薦。

    8.妊娠期甲狀腺功能篩查

    目前對(duì)于是否需要對(duì)所有孕婦進(jìn)行甲狀腺功能的篩查以識(shí)別并治療妊娠期甲狀腺功能失調(diào)仍然存在很大的爭(zhēng)議。指南對(duì)妊娠期甲狀腺功能篩查的建議如下：
    72）目前沒有足夠的證據(jù)支持或反對(duì)在妊娠前3個(gè)月對(duì)孕婦進(jìn)行常規(guī)的TSH篩查。
    73）迄今為止還沒有研究證實(shí)治療母體孤立性低T4血癥存在益處，因此對(duì)孕婦進(jìn)行常規(guī)的FT4篩查不予推薦。
    74）目前沒有足夠的證據(jù)反對(duì)或支持對(duì)甲減高危女性在孕前進(jìn)行TSH檢測(cè)。
    75）所有孕婦在第一次產(chǎn)前檢查時(shí)應(yīng)該口頭詢問既往有無(wú)甲狀腺功能失調(diào)病史、或是否服用過LT4、或是否服用過抗甲狀腺藥物。
    76）在妊娠早期應(yīng)該獲得以下甲減高危女性的血清TSH值以觀察有無(wú)甲狀腺功能減退的存在：既往有甲狀腺功能失調(diào)病史或甲狀腺手術(shù)史；年齡>30歲；檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能失調(diào)或甲狀腺腫大；TPOAb抗體陽(yáng)性；1型糖尿病或其他自身免疫性疾??；有流產(chǎn)或早產(chǎn)史；有頭頸部放射史；有甲狀腺功能失調(diào)家族史；病態(tài)肥胖（BMI ≥40 kg/m2）；使用胺碘酮、鋰或最近使用過碘造影劑；不孕不育；居住于碘中等程度缺乏到嚴(yán)重缺乏地區(qū)（筆者注：此點(diǎn)未能在專家中達(dá)成共識(shí)。考慮到甲減的危害，筆者建議對(duì)甲減高危孕婦進(jìn)行甲狀腺功能篩查以盡早發(fā)現(xiàn)可能存在的甲減，早期干預(yù)，避免對(duì)孕婦、胎兒及妊娠本身造成不良影響）。

    9.結(jié)語(yǔ)及將來(lái)的研究方向

    需要指出的是，由于在甲狀腺和妊娠研究領(lǐng)域仍然缺乏高質(zhì)量的雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，因此妊娠期及產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南中許多建議仍然缺乏高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，在指南76條建議中，僅有18條是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí)最高的A級(jí)，因此將來(lái)在臨床上迫切需要進(jìn)行高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究，例如對(duì)于甲狀腺功能正常但甲狀腺抗體陽(yáng)性的孕婦給予LT4治療是否可以預(yù)防自發(fā)性流產(chǎn)和早產(chǎn)的發(fā)生、哺乳期碘的補(bǔ)充是否對(duì)嬰兒甲狀腺功能以及認(rèn)知存在影響等等。（沈鶯 李梅芳編譯  李連喜審校 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科）

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                        2012中國(guó)妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南

                       2011ATA妊娠及產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南(全文)