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    兒童咳嗽首先要判斷是特異性咳嗽，還是非特異性咳嗽。對(duì)于大多數(shù)兒童咳嗽，通過全面的病史詢問和體格檢查，可以發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致咳嗽的原因。

    （一）詳細(xì)的病史詢問：了解的是咳嗽的持續(xù)時(shí)間，以區(qū)分咳嗽是急性還是慢性。兒童的臨床資料顯示，呼吸道感染后咳嗽的持續(xù)時(shí)間一般不超過25天，因此美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)認(rèn)為，兒童慢性咳嗽的定義以咳嗽持續(xù)時(shí)間超過4周為宜。

    （二）兒童咳嗽發(fā)生的年齡對(duì)診斷有十分重要的意義：生后即出現(xiàn)的咳嗽往往提示有先天畸形的可能，常見的疾病包括：氣管軟化、喉裂、氣管食道漏（TOF）。生后數(shù)周出現(xiàn)的咳嗽除仍要考慮前面幾種先天畸形外，還要考慮包括化膿性肺部疾病、原發(fā)性肺吸入、胃－食管反流及衣原體感染等疾病。隨著年齡的增加，除了與呼吸道感染有關(guān)的咳嗽外，過敏性疾病導(dǎo)致的咳嗽有增多趨勢(shì)，包括咳嗽變異性哮喘、過敏性咳嗽、支氣管哮喘等。

    （三）按咳嗽的性質(zhì)同樣有助于診斷：醫(yī)生和病人（家長）對(duì)于咳嗽的描述往往不完全相同，但最重要的對(duì)咳嗽性質(zhì)的描述是要區(qū)分干咳還是有痰的咳嗽。6歲以下的兒童很難將痰咳出，問病的重點(diǎn)是咳嗽聲音的描述。一般認(rèn)為兒童有痰鳴的咳嗽都是異常的。有些特殊的表現(xiàn)，如衣原體感染時(shí)的間斷性的干性咳嗽和百日咳時(shí)的痙攣性陣咳。典型的氣管軟化癥的咳嗽呈犬吠樣，偶爾在食道發(fā)育不良和TOF（氣管食道漏）的兒童也可聽到類似的咳嗽。表現(xiàn)為用力的咳嗽，即所謂的雁鳴樣咳嗽，是典型的心因（習(xí)慣）性咳嗽的表現(xiàn)。有時(shí)病人訴說的咳嗽實(shí)際上并不是真正的咳嗽，而是清嗓的聲音，臨床上要注意鑒別。一般認(rèn)為鼻后滴流（PND）導(dǎo)致的兒童咳嗽，臨床上可特別表現(xiàn)出這種清嗓癥狀，習(xí)慣性咳嗽和兒童抽動(dòng)癥也可表現(xiàn)出類似的癥狀，曾有不少關(guān)于將兒童抽動(dòng)癥和穢語－抽動(dòng)綜合征誤診為慢性咳嗽的報(bào)道。

    （四）從病因上來分析：病毒性呼吸道感染后咳嗽（post-viral cough）是兒童咳嗽的常見原因之一，咳嗽可以持續(xù)數(shù)周，往往家庭成員或**有類似的咳嗽癥狀，不難診斷，如50％的嬰兒百日咳的家庭成員有百日咳的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)或臨床表現(xiàn)。如生后1～2月內(nèi)的嬰兒出現(xiàn)咳嗽伴結(jié)膜炎，或母親有陰道分泌物，應(yīng)高度懷疑衣原體感染。

    （五）兒童咳嗽發(fā)生的時(shí)間有一定的特征性：為清除夜間滯留的分泌物而出現(xiàn)晨間劇咳，支持肺部化膿性疾病的可能。深夜或凌晨出現(xiàn)的咳嗽，提示有氣道高反應(yīng)性疾病，要考慮哮喘的可能。如入睡后咳嗽即消失，提示心因性咳嗽的可能，而且清醒時(shí)可通過分散注意力減輕此種咳嗽癥狀。

    （六）咳嗽聲音以外伴隨的呼吸音來分析：喘息聲多提示為胸內(nèi)的氣道疾病，而喉鳴則提示胸外的氣道疾病。從加重或緩解咳嗽的因素來分析，如咳嗽反復(fù)對(duì)短效支氣管擴(kuò)張劑治療有反應(yīng)（一般吸入后1～3分鐘即可起效），支持哮喘的診斷。家族史了解亦有助于對(duì)兒童咳嗽的診斷，包括直系親屬的哮喘和過敏性疾病史，環(huán)境中的被動(dòng)吸煙史。

    （七）從對(duì)兒童咳嗽病人進(jìn)行檢查中作診斷：與咳嗽相關(guān)的生長和營養(yǎng)狀況的改變，呼吸運(yùn)動(dòng)的異常多提示延髓功能異常和肺部吸入，有時(shí)也可見于氣管軟化癥。如病人出現(xiàn)杵狀指，表明有慢性化膿性肺部疾病，但如咳嗽無痰，則要考慮間質(zhì)性肺疾病，還應(yīng)檢查有無皮膚的濕疹，以排除過敏性疾病如哮喘的診斷。胸廓的異常提示為慢性的疾病過程，如胸廓的畸形確是由于咳嗽所致，臨床上常表現(xiàn)為雞胸，是由于慢性小氣道阻塞的結(jié)果。對(duì)每個(gè)病人都應(yīng)仔細(xì)檢查耳、鼻和咽喉，耳道異物、耵聹和鼓膜的毛發(fā)都可導(dǎo)致慢性咳嗽，而化膿性的中耳分泌物可能與化膿性支氣管炎有關(guān)。鼻部的過敏性炎癥可能提示下氣道的炎癥如哮喘。對(duì)兒童咳嗽的全面體格檢查必須包括腹部的檢查，通過肝臟邊緣的觸診可了解有無過度充氣。

    （八）兒童咳嗽的檢查方法：兒童咳嗽的最基本檢查手段是X線胸片，對(duì)所有持續(xù)咳嗽的兒童應(yīng)作為常規(guī)檢查。有的還需進(jìn)行胸部高分辨率CT檢查。兒童持續(xù)咳嗽進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查的指征為：
    （1）懷疑有氣道畸形；
    （2）放射學(xué)檢查顯示有局限性變化；
    （3）異物吸入；
    （4）評(píng)估肺部吸入的疾病狀態(tài)；
    （5）肺部微生物學(xué)檢查；
    （6）肺泡灌洗。
    一項(xiàng)歐洲的系列研究顯示，1233例兒童慢性咳嗽的病人中，有11.6％符合進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查的指征。許多兒童咳嗽與過敏狀態(tài)有一定的關(guān)系，但無必要對(duì)所有的兒童咳嗽者都常規(guī)進(jìn)行過敏原檢測(cè)，因其對(duì)疾病的確診意義有限。

    （九）幾種常見兒童咳嗽的臨床特點(diǎn)：
    1、異物吸入：兒童可發(fā)生異物吸入，約有50％的兒童異物吸入時(shí)無目擊者，20％的兒童異物吸入后1周以上才就診。因此對(duì)于每一個(gè)原因不明的持續(xù)咳嗽兒童都要排除異物吸入的可能，如異物未能及時(shí)清除，可導(dǎo)致永久性的氣道損害。如病史中有出現(xiàn)過一過性屏氣后的呼吸窘迫、喘息或咳嗽，即使X線胸片正常，也要懷疑異物吸入，需考慮進(jìn)行支氣管鏡檢查。異物吸入的兒童一般開始表現(xiàn)為刺激性干咳，如出現(xiàn)肺部的感染，咳嗽轉(zhuǎn)為有痰。呼氣相的X線胸片有助于提高兒童異物吸入的診斷率。
    2、先天性氣道疾?。?/strong>氣管軟化癥是最常見的主要表現(xiàn)為咳嗽的先天性氣道疾病，通常為犬吠樣干咳，家長訴說其孩子一直表現(xiàn)出如此的咳嗽聲，這是因?yàn)楫?dāng)孩子的胸腔正壓達(dá)到足夠引起咳嗽的壓力時(shí)，氣管出現(xiàn)塌陷。氣管的塌陷本身可刺激氣道的粘膜導(dǎo)致咳嗽，并且由于分泌物滯留在塌陷部分氣道的遠(yuǎn)端，使病人產(chǎn)生更多的咳嗽。氣管軟化癥的嚴(yán)重度與呼吸窘迫相關(guān)，而咳嗽的嚴(yán)重度并不與疾病的嚴(yán)重度完全平行。當(dāng)病人僅表現(xiàn)為咳嗽而無其它癥狀時(shí)，給診斷帶來很大的困難。即使進(jìn)行支氣管鏡檢查，往往也不能發(fā)現(xiàn)任何異常征象，因此，對(duì)大多數(shù)病人而言，氣管軟化癥咳嗽的診斷是基于臨床體征而得出。
    3、胃－食管反流（GER）：在嬰兒期，反流現(xiàn)象十分常見，臨床過程表現(xiàn)為自限性，通常不伴有咳嗽。健康兒童發(fā)生反流的現(xiàn)象并不常見，國內(nèi)有學(xué)者報(bào)道，持續(xù)咳嗽4周以上的兒童中，因原發(fā)性胃－食管反流導(dǎo)致的咳嗽僅占2％。在兒童期，反流現(xiàn)象主要見于延髓調(diào)節(jié)功能低下和低張力者，患者發(fā)生因胃－食管反流導(dǎo)致原發(fā)或繼發(fā)性吸入相關(guān)的咳嗽，因此對(duì)于大多數(shù)兒童咳嗽者，無須常規(guī)進(jìn)行胃－食管反流的檢查和治療。
    4、咳嗽變異性哮喘（CVA）和變應(yīng)性咳嗽（AC）：CVA是導(dǎo)致兒童慢性咳嗽最主要原因之一，約占兒童慢性咳嗽的34％～41.8％。目前認(rèn)為CVA是哮喘的一個(gè)臨床亞型，咳嗽是其唯一或主要的臨床表現(xiàn)，如不進(jìn)行干預(yù)，約有1/3的CVA病人將發(fā)展成為典型的哮喘。CVA病人存在氣道的高反應(yīng)性，支氣管擴(kuò)張劑治療有效是診斷的基本條件。
    兒童AC的臨床表現(xiàn)與CVA相似，兩者的診斷容易混淆，但AC病人有過敏性特征，對(duì)支氣管擴(kuò)張劑的治療無反應(yīng)，而抗組胺藥物和（或）糖皮質(zhì)激素治療有效。

    （十一）兒童咳嗽的治療 ：
    1、病因治療
    兒童咳嗽首先應(yīng)仔細(xì)查明病因，盡可能針對(duì)病因采取特異性的治療方法，如對(duì)細(xì)菌性呼吸道感染采取敏感的抗生素治療，對(duì)氣道變應(yīng)性炎癥進(jìn)行吸入糖皮質(zhì)激素治療等。
    2、診斷性治療
    對(duì)于有些兒童咳嗽可能需要通過診斷性治療才能得出疾病的診斷，診斷性治療方案制定必須基于引起咳嗽的可能病因，但診斷性治療的時(shí)間應(yīng)有限定。一般用支氣管擴(kuò)張劑進(jìn)行診斷性治療的時(shí)間不應(yīng)超過2周，有人建議兒童用吸入糖皮質(zhì)激素進(jìn)行診斷性治療的時(shí)限為2～4周，如癥狀控制不理想應(yīng)重新進(jìn)行評(píng)價(jià)。有些病人可能需要使用多種不同的診斷性治療方案。由于許多兒童咳嗽可以自然緩解，因此有時(shí)很難單依據(jù)治療后的癥狀改善而確定疾病的診斷。
    3、對(duì)癥治療
    對(duì)兒童的治療與成人治療不同，更應(yīng)該強(qiáng)調(diào)其特殊性，如安全性、耐受性等等，慎重選擇治療方案。
    對(duì)咳嗽的癥狀治療主要是止咳祛痰，兒童患者中盡量避免使用具有成癮性的中樞鎮(zhèn)咳藥物，如嗎啡和可待因等。而兒童對(duì)第一代抗組胺藥的耐受性相當(dāng)良好，很少出現(xiàn)明顯的鎮(zhèn)靜作用，臨床上多使用含有這類藥物成分的復(fù)方制劑治療兒童咳嗽。
    抗組胺藥物：主要應(yīng)用H1受體拮抗劑，其共分兩代。兒童對(duì)第一代抗組胺藥的耐受性良好。第一代又稱為鎮(zhèn)靜性抗組胺藥，包括苯海拉明、氯苯那敏、去氯羥嗪、非那根等。藥理作用為：以其對(duì)細(xì)胞上組胺受體位點(diǎn)的可逆性競爭作用而阻止組胺作用于靶細(xì)胞的，以達(dá)到防止—系列生理反應(yīng)的發(fā)生。但受體特異性差，故引致明顯的鎮(zhèn)靜和抗膽堿作用。盡管如此，以撲爾敏為代表的第一代藥物仍有不可替代的治療價(jià)值，還常應(yīng)用于術(shù)前鎮(zhèn)靜和心理治療等。
    右美沙芬（dextromethorphan）：為嗎啡類左嗎喃甲基醚的右旋異構(gòu)體、通過抑制延髓咳嗽中樞而發(fā)揮中樞性鎮(zhèn)咳作用。右美沙芬為目前應(yīng)用最多的非依賴型中樞鎮(zhèn)咳藥之一，它作用于中樞及外周的Sigma受體，鎮(zhèn)咳作用與可待因相似或較強(qiáng)，但無鎮(zhèn)痛或催眠作用，治療量對(duì)呼吸中樞無抑制作用，不產(chǎn)生依賴性和耐受性。主要用于干咳，適用于感冒、急性或慢性支氣管炎、咽喉炎、肺結(jié)核以及其他上呼吸道感染時(shí)的咳嗽。多種非處方性復(fù)方鎮(zhèn)咳藥物均含有本品?？诜看?5～30mg，每天3～4次?？诜樟己?，服藥10～30分鐘起效。
    兒童咳嗽的原因與成人有很大的不同，對(duì)兒童咳嗽進(jìn)行病因診斷時(shí)必須考慮到年齡、咳嗽時(shí)間、性質(zhì)、相關(guān)的疾病狀態(tài)和對(duì)特異性治療的反應(yīng)等。治療時(shí)要慎重選擇方案，如采用診斷性治療應(yīng)有時(shí)間限定，同時(shí)還要考慮到病人對(duì)治療的需求。