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    2015年6月，天壇醫(yī)院神經(jīng)病學中心楊中華教授在中國卒中學會第一屆學術年會暨天壇國際腦血管病會議上就“腦出血早期降壓治療新進展”做了精彩報告。

    一、腦出血患者早期降壓的必要性

    血壓升高是自發(fā)性腦出血患者的常見臨床表現(xiàn)。對56萬急性卒中患者進行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，80%患者在急診室或住院期間出現(xiàn)血壓升高。其實腦出血早期的血壓升高是人體自身的應激反應，但同時可引起持續(xù)的活動性出血，導致血腫擴大。臨床研究與實踐表明，腦出血患者血壓升高與預后不良顯著相關。數(shù)據(jù)顯示，腦出血患者收縮壓每升高10 mmHg,早期神經(jīng)功能惡化的危險性增加17%（OR 1.17,95% CI 1.02——1.32,P=0.03）。與缺血性卒中不同，ICH患者收縮壓水平和死亡/殘疾風險呈正相關。

    腦出血患者的血壓控制一直是多年來的熱點問題。血腫擴大造成了患者的不良預后，目前防止血腫擴大的方法有兩種：一是使用止血藥物，二是進行強力降壓。已有研究表明止血藥物不能使此類患者明確獲益，因此當前研究方向更傾向于對腦出血患者的早期血壓管理，以改善預后。

    降壓對腦出血患者的潛在益處包括減輕局部水腫、限制早期水腫擴大。2007年美國指南指出，腦出血患者發(fā)病24小時內(nèi)積極降壓或血壓自動下降15%——20%可致預后不良。雖然指南對此類患者的降壓有明確推薦，但其依據(jù)多為專家觀點，推薦級別較低，而且沒有循證證據(jù)。

    二、INTERACT 1&2研究解讀

    2008年，INTERACT 1入選了400余例患者（90%以上為中國患者），隨機接受早期強化降壓（n=203）與指南標準降壓治療（n=201）。結果顯示，早期強化降壓組平均血腫增長比例為13.7%,標準治療組為36.3%.研究者發(fā)現(xiàn)早期強化降壓不僅能夠防止血腫擴大，而且具有良好的安全性，即腦出血患者早期降壓超過15%或20%并不增加神經(jīng)功能惡化或死亡等不良預后。2010年美國自發(fā)性腦出血處理指南推薦，腦出血患者收縮壓從150——200 mmHg快速降至140 mmHg是安全可行的，但研究目的是防止血腫擴大，并未對臨床預后進行探討，因此指南也未對該治療的有效性做出推薦。

    INTERACT 2是一項前瞻性的國際多中心隨機對照開放研究，此研究在21個國家的144家醫(yī)院進行，中國患者比例有所下降（68%），研究方案與INTERACT 1相似，患者隨機接受早期強化降壓（SBP<140 mmHg）與標準降壓（SBP<180 mmHg）治療，主要終點是90天時mRS評分?；颊呋€特征是NIHSS評分11,GCS評分14,平均ICH體積為11 ml,最大出血體積20 ml,因此研究結論只針對少量出血患者。結果顯示，1小時兩組患者血壓均發(fā)生明顯下降，達到治療要求，雖然兩組P值無明顯差異，但如果納入更多受試者的話，應該會得到陽性結果。mRS評分（0——6）的序列回歸分析顯示，強化降壓組患者的預后良好比例明顯增加（P=0.04）。健康相關生活質(zhì)量評分顯示，強化降壓組活動能力、自理能力、疼痛/不適感與焦慮/抑郁情況都有所改善。對不同年齡、種族、入選時間、基線血壓、有無高血壓病史亞組的分析發(fā)現(xiàn)，強化降壓都能帶來獲益。因此，研究者認為早期強化降壓安全有效，且有利于患者軀體功能的恢復和健康相關生活質(zhì)量的改善。

    三、腦出血后降壓藥物的選擇

    各個指南對腦出血后降壓藥的選擇存在不同意見，我們在治療ICU患者時選擇降壓藥的原則是使用方便、快速起效、平穩(wěn)降壓，對顱內(nèi)壓影響不大，不降低重要器官的灌注。ICU治療常用藥包括烏拉地爾、地爾硫卓、尼卡地平與艾司洛爾。

    地爾硫卓  近年來地爾硫卓的應用越來越多，因為多數(shù)腦出血患者在血壓升高后出現(xiàn)心律增快，地爾硫卓可降低心律；很多腦出血患者可能發(fā)生腦心綜合征導致的房顫，地爾硫卓對房顫也有很好的療效。研究顯示，地爾硫卓注射劑對顱內(nèi)壓變化影響較小，低于硝酸甘油及尼卡地平，而且不降低血腫周圍的血流量。

    非二氫吡啶類鈣拮抗劑  非二氫吡啶類鈣拮抗劑是高血壓治療領域中異軍突起的藥物。中國心血管病專家共識指出，此類藥物適用于單純高血壓合并心律增快、高血壓合并冠心病心絞痛、高血壓合并室上性快速心律失常、高血壓合并CKD等患者。

    腦出血患者高血壓反應是比較常見的，越來越多的證據(jù)傾向于急診早期給予積極降壓治療。積極降壓對此類患者是安全的，且可能使患者獲益。腦出血患者交感活性往往增強，此時地爾硫卓是不錯的降壓選擇，而且不會對顱內(nèi)壓造成較大影響。