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    PROMISE研究顯示，對于疑診冠心?。–AD）且需要進(jìn)行非侵入性檢查的有癥狀患者，初始解剖策略（CTA）和功能策略對2年預(yù)后結(jié)果無差異。在經(jīng)濟(jì)學(xué)分析中，研究者發(fā)現(xiàn)不同策略的3年成本無顯著差異。Pamela S. Douglas（杜克臨床研究所，杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)院）指出，PROMISE是迄今為止最大的心血管成像預(yù)后研究。該研究結(jié)果呈現(xiàn)于2015 ACC年會(huì)，同時(shí)在線發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（New England Journal of Medicine）。

    CTA vs. 功能檢查

    Douglas等將10003例有癥狀患者（平均年齡60.8歲；52.7%為女性；87.7%存在胸痛或用力時(shí)呼吸困難）隨機(jī)接受冠脈CTA或功能檢查（如運(yùn)動(dòng)心電圖、核負(fù)荷測試或負(fù)荷超聲心動(dòng)圖）。阻塞性冠心病的平均驗(yàn)前概率為53.3%.

    復(fù)合主要終點(diǎn)是死亡、心梗、不穩(wěn)定性心絞痛入院或主要的手術(shù)困難。次要終點(diǎn)包括侵入性心臟導(dǎo)管插入術(shù)未發(fā)現(xiàn)冠心病和輻射暴露。平均隨訪25個(gè)月。

    Douglas等發(fā)現(xiàn)，研究中CTA組3.3%的患者發(fā)生主要終點(diǎn)，功能檢查組為3%（校正HR= 1.04;95% CI,0.83-1.29）。指出，事件發(fā)生率非常低，這是很重要的發(fā)現(xiàn)。

    相比于功能檢查，CTA檢查與導(dǎo)管插入術(shù)發(fā)現(xiàn)未阻塞性CAD較少相關(guān)（3.4% vs. 4.3%;P=0.02），雖然隨機(jī)測試后90天內(nèi)，CTA組（12.2%）與功能檢查組（8.1%）相比有更多患者接受了導(dǎo)管插入術(shù)。

    兩組間的次要終點(diǎn)不存在明顯差異，主要終點(diǎn)+無阻塞性CAD的導(dǎo)管插入術(shù)（HR = 0.91;95% CI,0.78-1.06），死亡或非致死性心梗（HR = 0.88;95% CI,0.67-1.15）。CTA組每位患者平均累積輻射暴露為10 mSv,功能檢測組為11.3 mSv,但因功能檢測組32.6%的患者沒有輻射暴露，所以CTA組的整體暴露量較高（平均12 mSv vs. 10.1 mSv;P < .001）。

    經(jīng)濟(jì)分析：兩組成本相似

    Daniel B. Mark博士等進(jìn)行了PROMISE亞組分析，以評估兩種策略的經(jīng)濟(jì)學(xué)結(jié)局和成本效益。Mark（杜科臨床研究所，杜克大學(xué)心臟中心教授）等分了初始診斷測試技術(shù)費(fèi)用、醫(yī)院設(shè)備費(fèi)用及醫(yī)生費(fèi)用。

    他說，這方面存在爭議。贊成者認(rèn)為，CTA可指導(dǎo)精確治療并且只允許確實(shí)需行血運(yùn)重建的患者進(jìn)行導(dǎo)管插入術(shù)；而其他患者可避免侵入性檢查并進(jìn)行非侵入性檢查以指導(dǎo)治療，他們無需行額外的血運(yùn)重建，假陽性報(bào)告會(huì)減少，成本也會(huì)降低。反對者認(rèn)為，CTA會(huì)增加非侵入性和侵入性檢查，因?yàn)楹芏郈TA發(fā)現(xiàn)是不明確的，醫(yī)生需要進(jìn)一步明確，因此需做更多檢查，輻射暴露和成本都會(huì)隨之增加。

    研究者稱，初始檢查中CTA花費(fèi)404美元/人，負(fù)荷超聲心動(dòng)圖501——514美元/人，運(yùn)動(dòng)心電圖174美元/人，原子壓力測試946——1132美元/人。計(jì)算治療累積總成本與平均成本差異之后發(fā)現(xiàn)，每位接受CTA組患者的治療總成本略高于功能檢查組患者：3個(gè)月時(shí)279美元，12個(gè)月時(shí)358美元，24個(gè)月時(shí)388美元，36個(gè)月時(shí)694美元。24-36個(gè)月差異可能是由CTA異?；颊咝栊蟹切难苤委熢斐傻模渌町愂怯捎贑TA組患者血運(yùn)重建增加引起的。

    Mark指出，冠脈CTA可能不像我們希望的那么完美，但其在PROMISE標(biāo)準(zhǔn)之后的廣泛應(yīng)用可顯著地改善治療的某些方面，也不會(huì)引起健康醫(yī)療系統(tǒng)新的經(jīng)濟(jì)危機(jī)。

    研究評論

    Robert O. Bonow博士（哥德堡大學(xué)特聘教授，西北大學(xué)醫(yī)學(xué)院，美國心臟協(xié)會(huì)前任主席）：

    這些發(fā)現(xiàn)會(huì)使得CTA逐步轉(zhuǎn)化為實(shí)踐。研究結(jié)果相當(dāng)重要。這樣的成像預(yù)后隨機(jī)試驗(yàn)很有必要。當(dāng)然，影響預(yù)后的是我們處理檢查結(jié)果的方式，而不是成像檢查本身。結(jié)果越是精確，我們與患者交流時(shí)就越方便。這使得醫(yī)生開具真正有利于患者健康的藥物并能激勵(lì)患者用藥。雖然兩種檢測的結(jié)果沒有差異，但就導(dǎo)管插入術(shù)結(jié)果而言，行CTA的患者往往能得到更加精確的診斷。這會(huì)引起下游效應(yīng)，因?yàn)楦_的診斷意味著更多的支架置入和手術(shù)，但我們沒有觀察到預(yù)后改善。

    指南委員會(huì)有了PROMISE和SCOT-HEART的更多證據(jù)，可能在制定指南時(shí)更加支持CTA.

    我不認(rèn)為經(jīng)濟(jì)成本問題會(huì)影響醫(yī)生決策。檢查成本并沒有那么高；下游的差異更大。這取決于醫(yī)生如何采取治療措施。CTA陽性時(shí)他們該怎么做？若是低風(fēng)險(xiǎn)冠脈疾病，可采取藥物治療。有數(shù)據(jù)顯示，對于大多數(shù)有癥狀的冠脈疾病患者，藥物治療可以與介入治療一樣有效。如果單憑良好的CTA檢查就可以做出診斷，也許我們就無需做下一步檢查（可能更貴），而且可以使患者接受廉價(jià)的他汀治療。

    David E. Winchester博士（佛羅里達(dá)大學(xué)醫(yī)學(xué)助理教授）：

    這對傾向于使用心臟CT作為胸痛患者初始檢查方法的醫(yī)生而言是重要的支持證據(jù)。CTA與功能檢查的主要預(yù)后相似，這表明對有癥狀冠脈疾病患者而言，CTA是有效的可行選擇。

    既然心臟CT解剖學(xué)評估并不優(yōu)于功能檢查，那醫(yī)生對患者的檢查方法不會(huì)有太大變化。因?yàn)檫M(jìn)行心臟CT還存在很多技術(shù)上的挑戰(zhàn)。畢竟這不是普通心臟科醫(yī)生在診室就能完成的事情，但負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)或核負(fù)荷檢查相對來說就更容易做。如果CTA技術(shù)真的優(yōu)于其他技術(shù)的話，倒是還可以采用。

    解剖策略組患者原始測試后的侵入性診斷成像率略高，這提醒我們應(yīng)該謹(jǐn)慎行事，不要因選擇CTA作為冠脈疾病的初始檢測而做更多不必要的檢查。