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　　在2013年美國(guó)腎臟病學(xué)會(huì)（ASN）年會(huì)上，有關(guān)慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常（CKD-MBD）的內(nèi)容是本次年會(huì)的重要議題之一。加拿大的拉吉（Raggi）教授和賈馬爾 （Jamal）副教授分別做了題為“骨外鈣化的非尋常負(fù)擔(dān)”和“一個(gè)內(nèi)分泌專家對(duì)補(bǔ)鈣看法”的演講，意大利貝拉西齊（Bellasiji）教授則就CKD-MBD中，骨-礦物質(zhì)代謝紊亂對(duì)患者心血管預(yù)后的影響做了重點(diǎn)介紹。

　　骨外鈣化的非尋常負(fù)擔(dān)

　　礦物質(zhì)和骨代謝異常對(duì)CKD而言是一個(gè)早期就存在的威脅，而血管鈣化則是其重要的問題。CKD的血管鈣化包括動(dòng)脈粥樣硬化和尿毒癥性動(dòng)脈病變，目前可通過多排螺旋CT和電子束CT對(duì)動(dòng)脈病變進(jìn)行精細(xì)檢測(cè)。

　　血管鈣化預(yù)示死亡風(fēng)險(xiǎn)增加 臨床研究表明，高齡血液透析患者通過高分辨率電子束CT計(jì)算的冠狀動(dòng)脈鈣化（CAC）積分顯著高于非透析、無冠狀動(dòng)脈疾病、年輕的CKD患者。美國(guó)學(xué)者對(duì)166例維持性血液透析患者為期6年的研究發(fā)現(xiàn)，CAC積分是血液透析患者死亡的***預(yù)測(cè)因素，CAC積分為1～100分、101～400分和＞400分者的全因死亡率分別是18.7%、32.1%和41.7%。布洛克（Block）等研究發(fā)現(xiàn)，CAC積分還是新進(jìn)入血液透析患者全因死亡的預(yù)測(cè)因素。

　　法國(guó)學(xué)者的研究還表明，血管鈣化是終末期腎臟病患者心血管死亡和全因死亡的強(qiáng)預(yù)測(cè)因素，頸動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、髂股動(dòng)脈和小腿動(dòng)脈均存在鈣化患者的死亡率高達(dá)73%。

　　血管鈣化的預(yù)防 一項(xiàng)在美國(guó)完成的隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）顯示，與傳統(tǒng)鈣劑對(duì)比，非含鈣的磷結(jié)合劑司維拉姆可減輕血液透析患者冠狀動(dòng)脈和主動(dòng)脈鈣化。

　　進(jìn)一步研究還發(fā)現(xiàn)，對(duì)于已存在冠狀動(dòng)脈鈣化（即使很輕微）新進(jìn)入血液透析的患者，司維拉姆預(yù)防未來發(fā)生冠狀動(dòng)脈鈣化的優(yōu)勢(shì)更加明顯。《柳葉刀》雜志在今年10月發(fā)表的一篇薈萃分析文章指出，與使用含鈣的磷結(jié)合劑相比，非含鈣的磷結(jié)合可使CKD患者全因死亡率下降22%。

　　對(duì)于非透析CKD患者，新的研究表明，與司維拉姆治療組比較，低磷飲食組和含鈣磷結(jié)合劑治療組患者均較研究前（2年）的冠狀動(dòng)脈總鈣化積分（TCS）顯著提高（P值均小于0.001）。

　　ADVANCE研究觀察了鈣敏感受體激動(dòng)劑西那卡塞（cinacalcet）加小劑量維生素D對(duì)接受血液透析治療CKD患者血管鈣化的影響，結(jié)果表明，與單用維生素D相比，滴定劑量的西那卡塞加小劑量維生素D可減輕血管（主動(dòng)脈）和心臟瓣膜（主動(dòng)脈瓣和三尖瓣）的鈣化。

　　針對(duì)甲狀旁腺次全切除術(shù)能否降低透析患者的死亡率，最近美國(guó)學(xué)者對(duì)臨床資料的分析表明，術(shù)后平均隨訪3.6年，甲狀旁腺次全切除可降低血液透析患者全因死亡的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)（P=0.006）；與非手術(shù)方式比較，甲狀旁腺次全切除可降低37%的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)和33%的心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。

　　一個(gè)內(nèi)分泌專家對(duì)補(bǔ)鈣的看法

　　長(zhǎng)期以來，由于含鈣磷結(jié)合劑被廣泛應(yīng)用于CKD-MBD高磷血癥的治療，所以鈣補(bǔ)充對(duì)人體的益處和損害應(yīng)當(dāng)?shù)玫侥I科醫(yī)師的正確認(rèn)識(shí)。

　　補(bǔ)鈣對(duì)骨的影響研究結(jié)果不一 新西蘭一項(xiàng)5年隨訪研究表明，對(duì)于每天補(bǔ)充檸檬酸鈣1000 mg的健康絕經(jīng)后女性（年齡74±4歲），其血中堿性磷酸酶和Ⅰ型前膠原水平明顯下降，提示鈣劑的補(bǔ)充可造成骨骼代謝的異常。

　　在瑞典一項(xiàng)為期19年的前瞻性隊(duì)列研究中，分析了61433名年齡大于50歲女性的隨訪資料，結(jié)果表明，增加飲食中鈣的攝入（每天推薦量800 mg）與骨折發(fā)生和骨質(zhì)疏松癥無關(guān)。

　　美國(guó)學(xué)者最近發(fā)表的薈萃分析文章證實(shí)了鈣的攝入與髖骨骨折風(fēng)險(xiǎn)無關(guān)，其中有4項(xiàng)RCT研究還表明，每天補(bǔ)充800～1600 mg鈣可能增加髖骨骨折風(fēng)險(xiǎn)。

　　《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》于1997年發(fā)表的RCT研究表明，鈣的補(bǔ)充不能預(yù)防哺乳期女性骨的丟失，僅能輕度增加斷乳后女性的骨密度。

　　2006年，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了一篇題為“補(bǔ)充鈣加維生素D3與骨折風(fēng)險(xiǎn)”的RCT研究，36282名絕經(jīng)后女性（年齡50～79歲）接受了為期7年的隨訪，結(jié)果表明，每天1000 mg碳酸鈣加400 IU維生素D3可使健康絕經(jīng)后女性髖骨骨密度小幅度提高，但不能降低髖骨骨折的發(fā)生，且會(huì)增加腎結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)。

　　補(bǔ)鈣或可增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn) 2008年，在發(fā)表于《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》的一項(xiàng)RCT研究中，受試者為1471名年齡大于55歲的絕經(jīng)后女性（平均年齡74歲），平均隨訪5年，結(jié)果表明，與安慰劑組比較，每天補(bǔ)充1000 mg檸檬酸鈣的健康絕經(jīng)后女性心血管事件發(fā)生率有上升趨勢(shì)。

　　2010年，發(fā)表在《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》的一篇題為“補(bǔ)鈣對(duì)心肌梗死和心血管事件的影響”的薈萃分析文章表明，鈣的補(bǔ)充（不同時(shí)補(bǔ)充維生素D3）與心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)上升相關(guān)（P=0.035）。

　　對(duì)于CKD患者鈣的補(bǔ)充，Jamal副教授最后總結(jié)為：每天鈣攝入總量不超過1200 mg，如果有心血管疾病者應(yīng)該更少；從飲食中來源的鈣是最佳的補(bǔ)充；如果使用鈣劑應(yīng)該選用低溶解度和在餐后服用；如果以預(yù)防骨折為目的，要選用已被證實(shí)為有效抗骨折效果的措施。