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作者：J. LEON** LICHTENFELD, M.D

　　研究發(fā)現(xiàn)依西美坦能夠預(yù)防乳腺癌，這無(wú)疑令人興奮，但現(xiàn)實(shí)情況是目前僅有約4%的高危乳腺癌女性應(yīng)用他莫昔芬進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。

　　在敦促更多女性應(yīng)用乳腺癌預(yù)防藥物之前，我們需要消除行為和臨床實(shí)踐方面存在的諸多障礙。重要的是要使更多的女性對(duì)該病的風(fēng)險(xiǎn)有所了解。

　　多年來(lái)，我一直為醫(yī)學(xué)專業(yè)人員講授乳腺癌篩查和預(yù)防方面的知識(shí)。3~5年前，我曾向聽(tīng)眾提問(wèn)“有誰(shuí)知道自己的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)？”，結(jié)果無(wú)人舉手。即使是現(xiàn)在也只有少數(shù)人舉手。如果身為醫(yī)務(wù)人員的女性不帶頭查明自己的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)，那么可以肯定的是，會(huì)這么做的普通女性就更少了她們可能壓根不會(huì)想到要這么做。醫(yī)務(wù)人員也沒(méi)有幫助普通女性了解這種風(fēng)險(xiǎn)。初級(jí)保健醫(yī)生（產(chǎn)科醫(yī)生/婦科醫(yī)生、家庭醫(yī)生和內(nèi)科醫(yī)生）很少會(huì)向病人常規(guī)提供有關(guān)乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)方面的信息，也不會(huì)詢問(wèn)病人這方面的問(wèn)題。

　　不得不承認(rèn)，目前用于確定乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估工具并不完美。對(duì)于應(yīng)用Gail模型評(píng)估女性（特別是美國(guó)黑人女性）乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)的臨床效用一直存有諸多爭(zhēng)議。但該模型的應(yīng)用非常普遍，大部分研究均用其估算風(fēng)險(xiǎn)。遺傳學(xué)咨詢?nèi)藛T常用的其他計(jì)算模型則要復(fù)雜得多。如果不能在初級(jí)醫(yī)療環(huán)境中將此類風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估作為標(biāo)準(zhǔn)做法確定下來(lái)的話，那么也就永遠(yuǎn)無(wú)法使就診的女性出于預(yù)防乳腺癌的目的而服用相應(yīng)藥物并忍受藥物相關(guān)副作用和潛在不良事件。即使在有乳腺癌病史的女性中，他莫昔芬或芳香化酶抑制劑的相關(guān)副作用也常常導(dǎo)致這些女性不愿繼續(xù)服藥進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。

　　我們從STAR試驗(yàn)得知，在乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)較高的絕經(jīng)后女性中，他莫昔芬和雷洛昔芬可使罹患浸潤(rùn)性乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)降低50%。依西美坦可使相似人群的這一風(fēng)險(xiǎn)降低約65%。但這樣的風(fēng)險(xiǎn)降幅就夠了嗎？從絕對(duì)意義上而言，服用安慰劑的女性與服用依西美坦的女性每年發(fā)生浸潤(rùn)性乳腺癌的幾率分別為0.55%和 0.19%；每治療94名女性3年，可預(yù)防1例乳腺癌。服用依西美坦3年的女性發(fā)生潮熱和關(guān)節(jié)炎的幾率較高，這是否會(huì)降低社區(qū)中接受治療的女性（而非臨床研究的自選人群）應(yīng)用該藥的熱情尚有待于觀察。

　　最后，真正能使乳腺癌化學(xué)預(yù)防落到實(shí)處的將是一些服用方便安全且副作用非常少的藥物，例如維生素D，但目前尚無(wú)充分證據(jù)支持將維生素D用于高危女性的乳腺癌預(yù)防。另一個(gè)例子是已被廣泛用于心血管事件一級(jí)預(yù)防的小劑量阿司匹林，該藥被許多醫(yī)學(xué)專家認(rèn)為可安全用于此用途且為患者所接受，盡管其可能引起一些不常見(jiàn)但明顯的副作用。乳腺癌一級(jí)預(yù)防方案可能也需要達(dá)到這種接受程度，才能被乳腺癌高危女性廣泛應(yīng)用。唯有那時(shí)，我們才能夠真正地幫助女性降低其乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)。