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    患者女，55歲。因肛門墜脹4d入院，肛周腫痛，排尿淋漓不盡，排便困難，口干，乏力，高熱畏寒。有II型糖尿病10余年，高血壓病5年。T39℃，P106次/min，BP148/86mmHg,R22次/min。一般情況差，痛苦病容，骶尾部至肛門周圍、會(huì)陰、雙側(cè)大陰唇、左臀部皮膚紅腫，左側(cè)肛門及會(huì)陰、左側(cè)大陰唇皮膚色青紫，表面破潰，流膿血性分泌物，有惡臭味，膚溫升高，觸痛明顯，有捻發(fā)感（圖1）。血糖21mmol/L,WBC3.4×109/LL,N26%。給予抗感染支持治療，使用胰島素泵調(diào)節(jié)血糖，糾正酮癥及調(diào)節(jié)電解質(zhì)紊亂。即日行肛周膿腫切開引流術(shù)，發(fā)現(xiàn)膿性分泌物少，為暗紅色血性分泌物多并少量氣體溢出，局部疼痛感覺遲緩。術(shù)后持續(xù)高熱，嗜睡，時(shí)有譫語，感臀部、肛門、會(huì)陰、下腹部疼痛難忍，排尿排便困難。次日在全麻下行肛周、會(huì)陰、下腹部壞死性筋膜切開清創(chuàng)引流術(shù)，見臍以下腹部皮下色青灰，有捻發(fā)感，皮膚及皮下組織有血性分泌物，淺筋膜壞死色灰黑，與會(huì)陰、肛門相通，深筋膜色正常，大量過氧化氫溶液反復(fù)沖洗，放置對(duì)穿橡膠引流管7根引流（圖2）?；颊咝g(shù)后意識(shí)一直未恢復(fù)，3d后死亡。血培養(yǎng)為大腸埃希菌。病理：肛周皮下脂肪組織中見炎性細(xì)胞浸潤，炎性壞死組織。死亡診斷：肛周、會(huì)陰、下腹部壞死性筋膜炎，膿毒血癥、膿毒性休克并多臟器功能衰竭，Ⅱ型糖尿病并酮癥酸中毒，內(nèi)環(huán)境紊亂，繼發(fā)性蛋白質(zhì)熱能營養(yǎng)不良，高血壓?、蠹?jí)、極高危組。

    壞死性筋膜炎是一種少見的壞死性軟組織感染，如不及時(shí)診斷和處理，往往死于敗血癥和毒血癥。致病菌大多為溶血性鏈球菌、凝固酶陽性的葡萄球菌以及腸道內(nèi)的細(xì)菌，包括大腸桿菌、革蘭氏陰性厭氧桿菌和鏈球菌，特別是脆弱類桿菌、消化鏈球菌，且常為混合性細(xì)菌感染。大多發(fā)生于闌尾切除術(shù)、結(jié)腸手術(shù)后或會(huì)陰手術(shù)后，但小切口或老年患者合并糖尿病和動(dòng)脈硬化、惡性腫瘤接受了化療、免疫抑制者更易發(fā)生。

    圖1 壞死范圍

    圖2手術(shù)后狀態(tài)

    臨床起病急驟，寒戰(zhàn)、高熱，局部病變發(fā)展迅速，累及皮膚、皮下脂肪、淺筋膜和深筋膜。突出的表現(xiàn)是表淺筋膜廣泛壞死，但并不累及肌肉。開始時(shí)皮膚紅腫，類似蜂窩組織炎或丹毒，隨后由于營養(yǎng)血管栓塞，皮膚蒼白，有時(shí)出現(xiàn)典型的、大小不一的散在性皮膚血皰，或青紫壞死，周圍有較廣泛的潛行皮緣，血泡潰破后顯露出黑色真皮層。由于皮下神經(jīng)損壞，患部感覺減退或消失。全身有明顯的毒血癥，迅速引起感染性休克。患者神態(tài)淡漠，反應(yīng)遲鈍。