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    作者：河北省人民醫(yī)院 郭藝芳
 

    近日，美國內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（AACE）與美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)（ACE）聯(lián)合頒布了2015年糖尿病臨床實(shí)踐指南。這一指南是在2011年AACE指南基礎(chǔ)上更新完成的。本文簡要介紹該指南中關(guān)于降壓與血脂異常管理等方面的部分內(nèi)容。

    一、新指南的主要內(nèi)容

    新指南主要回答了以下24個(gè)問題：1、如何篩査與診斷糖尿?。?2、如何處理糖尿病前期？ 3、糖尿病患者降糖治療的目的是什么？ 4、2型糖尿病患者的降糖目標(biāo)值是多少？ 5、1型糖尿病患者的血糖如何管理？ 6、如何處理低血糖？7、如何處理糖尿病患者的高血壓？ 8、如何處理糖尿病患者的血脂異常？9、如何處理糖尿病患者的腎病？10、如何處理糖尿病患者的視網(wǎng)膜病變？ 11、如何診斷與處理糖尿病患者的神經(jīng)病變？ 12、如何處理糖尿病患者的心血管疾?。?13、如何處理糖尿病患者的肥胖？ 14、在糖尿病患者的管理中睡眠藥物的作用如何？ 15、在醫(yī)院內(nèi)如何管理糖尿病患者？ 16、如何為青少年糖尿病患者制定完善的治療方案？ 17、如何處理妊娠糖尿病？ 18、何時(shí)以及如何監(jiān)測血糖？ 19、何時(shí)以及如何使用胰島素泵治療？ 20、如何進(jìn)行患者教育與團(tuán)隊(duì)建設(shè)？ 21、糖尿病患者需要接種哪些疫苗？ 22、如何處理糖尿病合并抑郁癥？ 23、糖尿病與癌癥之間有何關(guān)聯(lián)？ 24、哪些職業(yè)的糖尿病患者需要特殊管理？

    二、降壓治療

    該指南認(rèn)為，糖尿病與高血壓互為高危因素，當(dāng)兩者并存時(shí)患者的心血管危險(xiǎn)水平顯著增高。既往大量研究證實(shí)，積極合理的降壓治療可有效降低糖尿病患者不良心血管事件的發(fā)生率。既往多種指南均推薦將<130/80 mmHg作為糖尿病患者的降壓目標(biāo)值。由于現(xiàn)有臨床研究證據(jù)仍不充分，一些指南性文件將血壓目標(biāo)值放寬到<140/80-90 mmHg.本指南認(rèn)為，糖尿病患者降壓目標(biāo)值的確定，不僅要參考臨床研究證據(jù)，也要結(jié)合流行病學(xué)研究結(jié)論。應(yīng)該根據(jù)患者具體情況制定個(gè)體化的血壓控制目標(biāo)。若患者同時(shí)存在多種心血管危險(xiǎn)因素，且血壓容易控制，可考慮將其血壓控制在<120/80 mmHg;若患者已經(jīng)發(fā)生靶器官損害或因降壓藥物的不良反應(yīng)影響用藥，可考慮稍為寬松的目標(biāo)值，即<130/80 mmHg;若患者不能耐受常用降壓藥物治疔，可考慮進(jìn)一步放寬血壓控制目標(biāo)至<140/80-90 mmHg.

    選擇降壓藥物時(shí)應(yīng)基于患者所并存的臨床情況，如是否合并蛋白尿、冠心病、陳舊性心肌梗死、心力衰竭等。ARB類藥物可作為多數(shù)糖尿病患者的首選降壓藥物。為改善療效、減少不良反應(yīng)、提高治療依從性，建議優(yōu)先選用固定復(fù)方制劑。

    三、血脂管理

    根據(jù)糖尿病患者年齡和并存的危險(xiǎn)因素以及臨床情況，將其心血管危險(xiǎn)性分為一般風(fēng)險(xiǎn)、較高風(fēng)險(xiǎn)、極高風(fēng)除。一般風(fēng)險(xiǎn)：年齡<40歲且無其他心血管危險(xiǎn)因素（高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病家族史、HDL-C降低、吸煙等）；較高風(fēng)險(xiǎn)：合并種危險(xiǎn)因素；極高風(fēng)險(xiǎn)：合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ü谛牟?、缺血性卒中、外周動(dòng)脈疾病等）。對(duì)于心血管風(fēng)險(xiǎn)較高或極高的糖尿病患者，應(yīng)將 LDL-C降至<1.8 mmol/L;一般風(fēng)險(xiǎn)水平者LDL-C的目標(biāo)值為<2.6 mmol/L.在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上積極應(yīng)用他汀治療是降膽固醇達(dá)標(biāo)的首選措施。若經(jīng)最大劑量他汀治療治療后仍不達(dá)標(biāo)，可將LDL-C降低50%作為較高或極高心血管危險(xiǎn)水平患者的替代目標(biāo)。一般危險(xiǎn)水平的糖尿病患者可將LDL-C降低30-50%作為替代目標(biāo)。

    由上可見，AACE/ACE新指南并未跟隨美國降膽固醇治療新指南放棄膽固醇目標(biāo)值，而是繼續(xù)根據(jù)患者心血管危險(xiǎn)水平確定個(gè)體化的降膽固醇治療目標(biāo)。

    四、阿司匹林的應(yīng)用

    對(duì)于已經(jīng)確診冠心病者，均應(yīng)使用阿司匹林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。未確診冠心病、但合并其他動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病的患者，亦應(yīng)應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行冠狀動(dòng)脈事件的一級(jí)預(yù)防。由此可見，這一指南與歐洲相關(guān)指南有所不同，繼續(xù)肯定了部分心血管極高危患者應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防的臨床地位。