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    過敏性心肌缺血綜合征系指由嚴(yán)重過敏反應(yīng)誘發(fā)的心絞痛、急性心肌梗死或急性冠狀動(dòng)脈綜合征，亦稱Kounis綜合征，因近年來屢有報(bào)道而備受關(guān)注。

    1 過敏性心肌卻血綜合征的認(rèn)識(shí)沿革

    1950年，Pfister等首次報(bào)道了一例49歲男性患者由青霉素過敏而引發(fā)的急性前間壁心肌梗死。1991年，Kounis和Zavras提出了過敏性心絞痛的概念，此后由于Kounis對(duì)過敏所致的心絞痛和心肌梗死進(jìn)行了較多的深入研究和報(bào)道，故許多學(xué)者又稱該綜合征為Kounis綜合征。1995年，Kovanen等報(bào)道了在心肌梗死患者的冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊糜爛或破裂處觀察到激活的肥大細(xì)胞浸潤。1998年，Braunwald報(bào)道了組織胺、白三烯等過敏反應(yīng)介質(zhì)可誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣性心絞痛。2006年，Kounis等報(bào)道植入冠狀動(dòng)脈的藥物洗脫支架內(nèi)血栓形成與Kounis綜合征相關(guān)。2009年，Biteker等首次報(bào)道一例兒童（13歲）亦可發(fā)生Kounis綜合征（過敏性急性下壁ST段抬高型心肌梗死）。2010——2012年，不少作者提出應(yīng)重新認(rèn)識(shí)和規(guī)范化診治Kounis綜合征。

    2 過敏性心肌卻血綜合征的病因和誘因

    過敏性心肌卻血綜合征常在過敏體質(zhì)的患者在接觸環(huán)境中的過敏原或易致過敏反應(yīng)的藥物等時(shí)誘發(fā)，其既可發(fā)生于冠狀動(dòng)脈正常的患者（多發(fā)生于兒童和青少年），亦可發(fā)生于已有冠心病的患者。

    2.1 患者因素

    患以下疾病者易發(fā)生過敏性心肌卻血綜合征：（1）血管性水腫；（2）支氣管哮喘；（3）食物過敏；（4）運(yùn)動(dòng)性過敏；（5）血清?。唬?）蕁麻疹；（7）肥大細(xì)胞增多癥；（8）心臟內(nèi)植入人工裝置（如冠心病患者冠狀動(dòng)脈內(nèi)植入支架、先天性心臟病患者缺損處植入封堵器等）；（9）應(yīng)激性心肌病；（10）變應(yīng)性肉芽腫性血管炎等。

    2.2 環(huán)境因素

    過敏體質(zhì)患者接觸以下因素曾誘發(fā)過敏性心肌卻血綜合征：（1）昆蟲（螞蟻、蜜蜂、黃蜂、海蜇等）等叮咬、草割傷等；（2）進(jìn)食貝殼類、小米等過敏；（3）蛇毒、***（神經(jīng)性毒氣）等中毒；（4）接觸毒常青藤、柴油氣味、乳膠等。

    2.3 藥物因素

    過敏體質(zhì)患者服用下列藥物時(shí)曾誘發(fā)過敏性心肌卻血綜合征：

    （1）主要作用心血管系統(tǒng)藥物：依那普利、卡托普利、艾司洛爾、腎上腺素、利多卡因、冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架、先天性心臟病封堵器等。

    （2）主要作用于血液系統(tǒng)藥物：肝素、鏈激酶、***、比伐盧定、魚精蛋白、阿司匹林、氫氯吡格雷等。

    （3）主要作用于消化系統(tǒng)藥物：蘭索拉唑、奧美拉唑、泮托拉唑、氨水物酸、西米替丁、乙肝疫苗等。

    （4）主要作用于神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物：咪噻吩、安非他酮、阿米替利、甲狀腺素、倍他米松、氫化可的松等。

    （5）抗感染藥物：①青霉素、阿莫西林-克拉維酸、氨芐青霉素-舒巴坦、氨芐青霉素；②頭孢唑林鈉、頭孢美唑鈉、頭孢呋新、頭孢噻吩、頭孢拉定、頭孢哌酮鈉-舒巴坦；③阿米卡星、林可霉素、克林霉素、萬古霉素、環(huán)丙沙星、西諾沙星、甲氧芐氨嘧啶-磺胺甲惡唑、洗必太、聚乙烯酮碘等。

    （6）抗腫瘤藥物：5-氟脲嘧啶、卡培他濱、卡鉑、順鉑、環(huán)磷酰胺、干擾素、紫杉醇、長春新堿、白喉毒素-白細(xì)胞介素融合蛋白等。

    （7）抗炎鎮(zhèn)痛藥：雙氯芬酸鈉/鉀、布洛芬、安乃近、萘普生、甘氨苯喹、異丙安替比林、阿西美辛、阿司匹林等。

    （8）麻醉和肌松藥：異氟醚、依托咪酯、***、庫泰、羅庫溴銨、咪噻吩等。

    （9）造影劑：碘海醇、低滲顯影葡胺、葡甲胺、泛影葡胺、靛藍(lán)二磺酸鈉等。

    （10）其他藥物：別嘌呤醇、果糖注射液、右旋糖酐、胰島素、破傷風(fēng)抗毒素、**、尼古丁皮膚貼片等。

    3 過敏性心肌卻血綜合征的發(fā)病機(jī)制

    目前認(rèn)為過敏性心肌卻血綜合征與過敏體質(zhì)患者在接觸特異性抗原后發(fā)生的過敏反應(yīng)和超敏反應(yīng)相關(guān)。上述過敏性反應(yīng)使機(jī)體內(nèi)（尤其是心臟內(nèi)）的肥大細(xì)胞激活和脫粒釋放出大量已制成/儲(chǔ)存的介質(zhì)和新合成的介質(zhì)。介質(zhì)可導(dǎo)致周圍血管擴(kuò)張、低血壓、冠狀動(dòng)脈血流下降、心律失常、冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈原有粥樣斑塊糜爛/破裂或冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成等，從而引發(fā)心肌缺血、心絞痛或心肌梗死、心臟性猝死。

    4 過敏性心肌卻血綜合征的臨床表現(xiàn)

    過敏性心肌卻血綜合征的臨床特征是同時(shí)發(fā)生急性心肌缺血（心絞痛、急性心肌梗死或急性冠狀動(dòng)脈綜合征）和急性過敏性反應(yīng)，其可以發(fā)生于多地區(qū)、多人種和各年齡段（2——90歲）。

    4.1 癥狀

    較常見的急性心肌缺血和急性過敏性反應(yīng)癥狀有突然發(fā)生的胸痛、胸悶、呼吸困難、心悸、煩躁不安、惡心、吞咽困難、嘔吐、上腹部疼痛、暈厥、皮膚瘙癢、感覺異常、出汗等。

    4.2 體征

    較常見的急性心肌缺血和急性過敏性反應(yīng)體征有低血壓、皮疹、血管性水腫、臉色蒼白、心律失常、肺部哮鳴音、啰音、發(fā)熱，甚至休克、心臟呼吸驟停等。

    4.3 輔助檢查

    （1）心電圖：常出現(xiàn)T波倒置或平坦、ST段抬高或壓低、QRS時(shí)間和Q-T間期延長、竇性心動(dòng)過速或過緩、房室交接區(qū)心律、心房顫動(dòng)、室性心律失常等。

    （2）超聲心動(dòng)圖：常出現(xiàn)階段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，若無并發(fā)癥者常在幾天至幾周內(nèi)逐漸恢復(fù)正常。

    （3）實(shí)驗(yàn)室檢查：①血常規(guī)中嗜酸性粒細(xì)胞、血清心肌酶、肌鈣蛋白、C反應(yīng)蛋白、免疫球蛋白E（IgE）、腫瘤壞死因子（TNF）、干擾素（INF）、白介素-6（IL6）等均可增高；②高級(jí)實(shí)驗(yàn)室尚可檢測到血清組織胺、糜蛋白酶、類胰蛋白酶、花生四烯酸代謝產(chǎn)物（白三烯、凝血氧烷、前列腺素類）等增高。

    4.4 臨床類型

    根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果可分為3型：

    （1）Ⅰ型過敏性心肌卻血綜合征：為冠狀動(dòng)脈正常型，但可見冠狀動(dòng)脈痙攣或**/乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)陽性，由過敏反應(yīng)致心肌橋痙攣誘發(fā)的過敏性心肌卻血綜合征亦屬于Ⅰ型。

    （2）Ⅱ型過敏性心肌卻血綜合征：為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化型，可見于嚴(yán)重過敏反應(yīng)引起冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊糜爛、破裂導(dǎo)致的管腔進(jìn)一步狹窄。

    （3）Ⅲ型過敏性心肌卻血綜合征：為冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架血栓型，這種血栓由嚴(yán)重過敏反應(yīng)激發(fā)，其病理標(biāo)本用蘇木精曙紅和吉姆沙染色后可見嗜酸性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞浸潤。

    5 過敏性心肌卻血綜合征的診斷建議

    過敏性心肌卻血綜合征較為少見，其發(fā)生率遠(yuǎn)較單純由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起的急性冠狀動(dòng)脈綜合征為低。但在臨床工作中，遇到急性冠狀動(dòng)脈綜合征病例時(shí)，建議仔細(xì)詢問有無過敏史和檢查有無過敏征象；遇到嚴(yán)重過敏病例時(shí)，建議仔細(xì)詢問有無急性冠狀動(dòng)脈綜合征癥狀和進(jìn)行與心肌缺血相關(guān)的輔助檢查，以防誤診和漏診。建議在同時(shí)出現(xiàn)已下情況（特別是在青少年）時(shí)應(yīng)擬診為過敏性心肌卻血綜合征。

    5.1 具有過敏性心肌卻血綜合征的相關(guān)病因和誘因，包括前述的患者因素、環(huán)境因素和藥物因素等。

    5.2 具有同時(shí)出現(xiàn)急性心肌缺血和急性過敏性反應(yīng)的癥狀、體征和輔助檢查（包括冠狀動(dòng)脈造影等檢查）表現(xiàn)。

    5.3 不慎重復(fù)接觸過敏原后過敏性心肌卻血綜合征復(fù)發(fā)。

    5.4 必須排除單純由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起的急性冠狀動(dòng)脈綜合征和其他病因引發(fā)的急性冠狀動(dòng)脈綜合征，后者可由易栓癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、紅細(xì)胞增多癥、高脂蛋白A血癥、先天性異常纖維蛋白原血癥等所致。此外，尚應(yīng)排除高（過）敏性/嗜酸性粒細(xì)胞性心肌炎等。

    6 過敏性心肌卻血綜合征的治療策略建議

    對(duì)過敏性心肌卻血綜合征患者，必須同時(shí)緊急救治急性心肌缺血和急性過敏性反應(yīng)，雖然兩者均有各自的診治指南可酌情應(yīng)用，但至今尚缺乏兩者合并存在病癥的循證醫(yī)學(xué)研究，使過敏性心肌卻血綜合征的救治面臨著挑戰(zhàn)。從過敏性心肌卻血綜合征的病例報(bào)告經(jīng)驗(yàn)中所見，Ⅰ型過敏性心肌卻血綜合征患者經(jīng)抗急性過敏治療后?？扇〉幂^好的療效，而Ⅱ型和Ⅲ型過敏性心肌卻血綜合征患者必須同時(shí)進(jìn)行抗急性心肌缺血治療才能使病情得到緩解。在救治過敏性心肌卻血綜合征時(shí)，應(yīng)使患者安靜臥位休息、吸氧，加強(qiáng)生命體征監(jiān)測、解除疼痛、去除過敏原、延緩過敏原吸收、保持氣道暢通、補(bǔ)充血容量、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等基礎(chǔ)上，必須關(guān)注以下治療措施。

    6.1 急性心肌缺血的治療

    酌情按急性冠狀動(dòng)脈綜合征診治指南進(jìn)行救治，但對(duì)Ⅰ型過敏性心肌卻血綜合征和伴有冠狀動(dòng)脈痙攣的患者應(yīng)重視硝酸酯類和（或）非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑以及皮質(zhì)激素的應(yīng)用。同時(shí)，必須在監(jiān)護(hù)病房密切關(guān)注（至少8——10h）急性冠狀動(dòng)脈綜合征的常用藥物是否會(huì)導(dǎo)致已發(fā)生的急性過敏反應(yīng)惡化，并建議慎用相關(guān)藥物。

    （1）阿司匹林：是治療急性心肌缺血具有重要抑制血小板聚集和抗炎作用的藥物（推薦類別/證據(jù)水平為Ⅰ/a），但也是最常見的致過敏藥物之一。對(duì)Ⅰ型過敏性心肌卻血綜合征患者推薦改用氯吡格雷治療，對(duì)Ⅱ型和Ⅲ型過敏性心肌卻血綜合征患者推薦對(duì)過敏者進(jìn)行阿司匹林脫敏治療，未知是否過敏者應(yīng)在密切監(jiān)護(hù)（至少8——10h）下使用。

    （2）硝酸酯類：是具有改善心肌供血的重要藥物，并能緩解缺血性胸痛、控制高血壓或減輕肺水腫（Ⅰ/b或c）。且其致過敏反應(yīng)不常見，僅多為接觸性皮炎或蕁麻疹，故在無禁忌證時(shí)推薦靜脈或舌下含服應(yīng)用。

    （3）肝素：是治療急性心肌缺血時(shí)常用的抗凝藥物（Ⅰ/a），多用于Ⅱ型和Ⅲ型過敏性心肌卻血綜合征患者，但應(yīng)注意普通肝素和低分子肝素均可引起過敏反應(yīng)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，由肝素引起的過敏反應(yīng)多數(shù)能被H1受體拮抗劑或皮質(zhì)激素緩解，其中過敏性死亡率可達(dá)1.1%（4/350），且上述過敏反應(yīng)多數(shù)報(bào)道由彈丸式注射美國Baxter公司生產(chǎn)的肝素所致，應(yīng)以為戒。肝素過敏者推薦用直接凝血酶抑制劑比伐盧定或Xa因子抑制劑磺達(dá)肝癸鈉。

    （4）非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（如維拉帕米、地爾硫）：適用于無明顯左心功能不全或其他禁忌證的冠狀動(dòng)脈痙攣性心絞痛（Ⅰ/b），尤適用于β受體阻滯劑無效或禁忌證者。其過敏反應(yīng)較為少見和輕微，如皮膚紅斑等。

    （5）**：可緩解急性心肌缺血引起的劇烈胸痛、交感神經(jīng)過度興奮、焦慮等癥狀，同時(shí)，還兼有抗心肌缺血作用（Ⅱa/b）。但應(yīng)注意**類藥物（**、可待因、度冷?。┛烧T發(fā)肥大細(xì)胞脫粒，釋放組織胺等介質(zhì)，引發(fā)和加重過敏性心肌缺血，故須謹(jǐn)慎使用，必要時(shí)可用**及其衍生藥物（僅偶有輕度激活肥大細(xì)胞作用）替代**。

    （6）β受體阻滯劑：是改善心肌缺血和防止惡性心律失常的重要藥物，在無該藥禁忌證時(shí)推薦于發(fā)病后24h內(nèi)口服應(yīng)用（Ⅰ/b），但應(yīng)注意該藥可抵銷內(nèi)源性和外源性腎上腺素的抗過敏作用，故應(yīng)慎用于過敏反應(yīng)誘發(fā)的急性心肌缺血。在β阻滯劑所致過敏或低血壓時(shí)可用胰高糖素。

    （7）藥物洗脫支架（DES）：在救治單純由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的ST段抬高型急性心肌梗死患者中，雖然DES較裸金屬支架（BMS）進(jìn)一步降低靶血管的再次血運(yùn)重建率，但在過敏性心肌卻血綜合征時(shí)，建議避免植入DES,因Ⅲ型過敏性心肌卻血綜合征多由植入DES所致。若必須植入DES時(shí)，須作DES藥物成分的皮膚敏感試驗(yàn)，必要時(shí)作脫敏治療和同時(shí)應(yīng)用皮質(zhì)激素及肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑。此外，在治療急性心肌缺血時(shí)，對(duì)前述曾誘發(fā)過敏性心肌卻血綜合征的主要作用于心血管系統(tǒng)和血液系統(tǒng)的藥物應(yīng)慎用或密切觀察下使用。

    6.2 急性過敏性反應(yīng)的治療

    酌情按過敏性急癥治療的相關(guān)指南進(jìn)行救治，在去除過敏原、補(bǔ)充血容量、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等一般治療基礎(chǔ)上，應(yīng)關(guān)注以下藥物的使用。

    （1）H受體拮抗劑：僅能緩解皮膚瘙癢、蕁麻疹、血管性水腫等較輕的過敏反應(yīng)，過敏性心肌卻血綜合征患者常需靜脈聯(lián)合應(yīng)用H1受體拮抗劑（苯海拉明、異丙嗪等）和H2受體拮抗劑（雷尼替丁、法莫替丁等）始能對(duì)急性過敏性反應(yīng)取得較好的療效，且可預(yù)防抗血小板和抗血栓藥物導(dǎo)致的胃腸道出血。但應(yīng)注意在輸注過快時(shí)，它可導(dǎo)致低血壓和冠狀動(dòng)脈血流減少、加重急性心肌缺血等副作用。

    （2）腎上腺皮質(zhì)激素：適用于治療嚴(yán)重的或長時(shí)間遷延的急性過敏性反應(yīng)，尤其對(duì)重癥Ⅰ型和Ⅱ型過敏性心肌卻血綜合征有較好的療效。但部分作者認(rèn)為皮質(zhì)激素可能會(huì)延緩過敏性急性心肌梗死的修復(fù)，故尚待進(jìn)一步大樣本的對(duì)照研究。

    （3）腎上腺素：應(yīng)慎用于過敏性心肌卻血綜合征患者，尤其是左冠狀動(dòng)脈主干嚴(yán)重病變患者。應(yīng)該藥具有以下風(fēng)險(xiǎn)：①可加重心肌缺血，誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣和心律失常；②可引起難治性高血壓，誘發(fā)顱內(nèi)出血；③含有亞硫酸鹽防腐劑和抗氧化劑，可促發(fā)新的過敏反應(yīng)；④可抵銷β受體阻滯劑的抗心肌缺血等作用。故推薦僅在其他抗過敏藥無效時(shí)謹(jǐn)慎使用。

    （4）肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑：該類藥物具有理論上抑制過敏性心肌卻血綜合征主要發(fā)病機(jī)制，在實(shí)際病例應(yīng)用中有減輕過敏性反應(yīng)和減少栓塞事件的作用。主要包括色甘酸鈉、酮替芬、洛多酰胺、阿卡地辛、萘多羅米、利巴韋林等。由于作用較弱，僅推薦輔助抗急性過敏和預(yù)防冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架血栓形成時(shí)選用。

    總之，過敏性心肌卻血綜合征的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)主要來自于個(gè)案報(bào)道和小樣本的病例分析。過敏性心肌卻血綜合征至今還是一個(gè)相對(duì)尚未被人們完全認(rèn)識(shí)的疾病，它并不是一個(gè)非常少見的疾病，但還是一個(gè)非常少被診斷的疾病。我們既不宜草木皆兵，亦不應(yīng)掉以輕心，需要的是對(duì)其進(jìn)一步關(guān)注和深入研究。

    來源：心電與循環(huán)2013年第32卷第4期