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　　神經(jīng)性厭食癥（Anorexia Nervosa）是一類(lèi)在青少年及成人時(shí)期罹患的以刻意減少食量、明顯消瘦且伴有心理、行為異常為特征的精神疾病，患者常暴食或暴食后嘔吐，導(dǎo)致體重持續(xù)偏低，其他一些伴隨癥狀包括體像障礙，對(duì)過(guò)低體重的不切實(shí)際的向往及對(duì)肥胖的極度恐懼。該病在女性患者中患病率為0.3%一1%，男性為0.03%一0.1% 。

　　主要決定因素為遺傳、追求完美的人格特質(zhì)及強(qiáng)迫、焦慮、抑郁癥狀、肥胖家族史，以及來(lái)自當(dāng)代文化、家庭、同伴對(duì)外表的關(guān)注，由此導(dǎo)致患者對(duì)低體重的過(guò)度追求，對(duì)攝食過(guò)多極端恐懼。大部分學(xué)者傾向于將體重低于同年齡同體重人群平均水平的85%以下、閉經(jīng)時(shí)間大于3個(gè)月作為神經(jīng)性厭食癥主要的診斷依據(jù)。美國(guó)精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版（DSM-IV）將該病分為兩型：其一，限制型：該患者有厭食癥狀，無(wú)陣發(fā)性暴食或自我催吐、使用瀉藥或利尿劑清除行為。其二，暴食清除型：該患者伴有陣發(fā)性暴食或清除行為，或二者兼有。

　　神經(jīng)性厭食癥的臨床治療相當(dāng)困難，現(xiàn)今的主要治療方法為心理教育、行為治療、營(yíng)養(yǎng)治療、藥物治療、家庭治療。在2010年的亞洲立體定向及功能神經(jīng)外科大會(huì)上，Sun Bomin提出了難治性神經(jīng)性厭食癥的手術(shù)治療方法并取得了良好效果，為神經(jīng)性厭食癥的治療打開(kāi)了新局面。

　　一、神經(jīng)性厭食癥的心理教育

　　患病初期癥狀以厭食為主，此時(shí)可予以心理教育，引導(dǎo)患者自我提醒，自我檢查達(dá)到飲食的攝取。治療過(guò)程中需心理醫(yī)生的全程督導(dǎo)和進(jìn)食障礙相關(guān)知識(shí)的灌輸，以改變不良的飲食狀態(tài)。該方法是通過(guò)正確教導(dǎo)使病人的進(jìn)食模式和對(duì)體像的關(guān)注正?；?。Olmsted等比較了認(rèn)知行為治療（CBT）與心理教育法對(duì)神經(jīng)性厭食癥患者的療效，發(fā)現(xiàn)給予心理教育的患者中有25%一45%在一些重要指標(biāo)上與個(gè)體CBT治療一樣好。

　　二、行為認(rèn)知治療（CBT）

　　CBT是現(xiàn)今治療進(jìn)食障礙較為常用的詢證醫(yī)學(xué)治療方法，CBT的基本觀點(diǎn)是：認(rèn)知過(guò)程是個(gè)體情感和行為的中介，適應(yīng)不良的情感和行為與適應(yīng)不良的認(rèn)知有關(guān)。CBT較廣泛的運(yùn)用于神經(jīng)性貪食癥（CBT-BN），即便如此，CBT-BN在改善患者主要癥狀仍存在很多局限性，一些早期文章顯示，只有少于50%的患者可以依從完成整個(gè)療程，而他們也并未獲得長(zhǎng)期的康復(fù)，癥狀依然反復(fù)并加重。CBT治療神經(jīng)性厭食癥的報(bào)告很罕見(jiàn)，這些研究主要局限于樣本量較小或失訪率較高。由此可知，應(yīng)用CBT治療成人神經(jīng)性厭食癥的理論依據(jù)非常匿乏。在治療青少年神經(jīng)性厭食癥時(shí)，臨床也較多的傾向于關(guān)注家庭治療，導(dǎo)致CBT在治療青少年患者的療效不詳。

　　三、家庭治療（Family BasedTherapy，F(xiàn)BT）

　　相當(dāng)多神經(jīng)性厭食癥患者的家庭氣氛充滿敵對(duì)、沖突，缺乏良好的教育環(huán)境，導(dǎo)致患者的孤獨(dú)感及長(zhǎng)期抑郁。20世紀(jì)70年代，在Minuchin的推崇下，家庭治療開(kāi)始應(yīng)用于神經(jīng)性厭食癥患者。心理醫(yī)生對(duì)家庭中積極的方面予以肯定，對(duì)家庭中不利于患者身心康復(fù)的因素予以干涉，從而試圖消除患者、尤其是青少年患者的心理障礙。在此基礎(chǔ)上，一種個(gè)性化的以青少年為中心的治療（Adolescent Focus Therapy，AFT）逐漸被心理醫(yī)生接受。

　　四、藥物治療

　　當(dāng)患者癥狀加重，心理行為治療無(wú)效或無(wú)明顯療效時(shí)，需要結(jié)合合理的藥物治療。藥物治療旨在幫助患者增加體重，改變紊亂飲食習(xí)慣，減輕神經(jīng)性厭食癥相關(guān)的體像障礙、抑郁、強(qiáng)迫等精神癥狀及神經(jīng)性厭食癥相關(guān)的問(wèn)題如垂體一性腺軸紊亂、閉經(jīng)、不孕、骨質(zhì)疏松等。

　　1 抗抑郁藥

　　應(yīng)用抗抑郁藥治療神經(jīng)性厭食癥的理論基礎(chǔ)是：①神經(jīng)性厭食癥的病理生理機(jī)制之一可能為去甲腎上腺素系統(tǒng)功能紊亂。②患者常伴有焦慮、強(qiáng)迫、抑郁等精神科問(wèn)題。

　?。╨）選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）

　　Bramhilla等進(jìn)行了一些開(kāi)放性研究，認(rèn)為SSRIs藥物對(duì)改善神經(jīng)性厭食癥可能有幫助。SSRIs的代表藥物為氟西汀。2006年Walsh等的研究為氟西汀臨床療效的樣本量最大的重要研究。該研究隨機(jī)將93例神經(jīng)性厭食癥門(mén)診患者分入2組，一組人數(shù)為49人，氟西汀用量為60毫克/天，另一組人數(shù)為44人，皆使用安慰劑。為期一年，療效指標(biāo)為癥狀復(fù)發(fā)時(shí)間以及決定行一年療程的患者比例。氟西汀組BMI保持在18.5的比例為26.5%，應(yīng)用安慰劑者為31.5%，二者比例接近。二者的癥狀復(fù)發(fā)時(shí)間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（P=64）

　?。?）三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥

　　Halmi等在1986年對(duì)72例AN患者應(yīng)用阿米替林（每日最大劑量160毫克）、賽庚啶（每日最大劑量32毫克）實(shí)施雙盲對(duì)照試驗(yàn)。使用賽庚啶組患者體重明顯增加，其中不伴有貪食癥狀的患者治療效果較伴有貪食癥狀者更理想。漢密爾頓焦慮量表（HAMA）提示患者焦慮癥狀對(duì)兩種藥物均有反應(yīng)。

　　Crisp等對(duì)16例進(jìn)行嚴(yán)格體重監(jiān)測(cè)與治療的AN患者用氯米帕明治療并進(jìn)行安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果顯示氯米帕明組與安慰劑組對(duì)患者的體重增加水平無(wú)明顯差異。

　　總之，目前尚無(wú)足夠證據(jù)證明三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥可廣泛應(yīng)用于AN的臨床治療。

　　2 抗精神病藥

　　盡管至今有很多病例報(bào)告討論抗精神病藥治療神經(jīng)性厭食癥，但鮮見(jiàn)以盲法及安慰劑進(jìn)行研究的相關(guān)報(bào)告。1984年Vandereycken用舒必利治療18例AN患者并進(jìn)行小樣本對(duì)照研究，治療初期該藥有助于體重增長(zhǎng)，然而在后期階段舒必利的療效與安慰劑無(wú)異。Bramhill及其同事用奧氮平及安慰劑治療30例患者并做對(duì)照研究，所有患者同時(shí)接受認(rèn)知行為治療，奧氮平雖與體重增長(zhǎng)有一定相關(guān)性，但與安慰劑組并無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

　　Court等在2010年進(jìn)行了33例為期12周的開(kāi)放性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，兩組患者分別服用低劑量喹硫平（100一400毫克/天）及常規(guī)劑量，12周后低劑量組藥物副作用更小并獲得了更好的情緒改善。

　　3 激素治療

　　2005年，Miller等使用睪酮透皮貼劑治療神經(jīng)性厭食癥患者并進(jìn)行安慰劑對(duì)照研究。入組者為18一37歲女性患者。該試驗(yàn)假設(shè)短期使用睪酮可改善骨質(zhì)疏松及減輕抑郁癥狀。13%的患者中途退出試驗(yàn)（1名懷孕，1名車(chē)禍致多發(fā)骨折，2名體重過(guò)低己危及生命安全，1名嘔吐嚴(yán)重）。試驗(yàn)結(jié)論為：使用睪酮者可見(jiàn)部分情緒改善，但體重變化與安慰劑組無(wú)差異。

　　五、神經(jīng)性厭食癥所致骨質(zhì)疏松的治療

　　骨質(zhì)疏松為神經(jīng)性厭食癥的常見(jiàn)并發(fā)癥，患者可因嚴(yán)重的多發(fā)骨折導(dǎo)致生命危險(xiǎn)，骨質(zhì)流失無(wú)法因體重的回升而逆轉(zhuǎn)。體重過(guò)低、閉經(jīng)往往提示骨質(zhì)疏松。骨密度減低往往在病程早期發(fā)生且進(jìn)展迅速。

　　激素替代療法或口服避孕藥常作為神經(jīng)性厭食癥的輔助治療，借此改善患者骨量減少或骨質(zhì)疏松。近期的調(diào)查研究認(rèn)為此手段實(shí)為治療該病的誤區(qū)。事實(shí)上，應(yīng)用雌激素治療神經(jīng)性厭食癥的相關(guān)研究非常匿乏，尚不足以支持這一臨床實(shí)踐。一些早期的小樣本回顧性研究可能提示口服避孕藥可以減緩患者骨量流失速度。Lim與Mackenzie等分別在2010年所做的薈萃分析中評(píng)估了現(xiàn)有的應(yīng)用雌激素治療神經(jīng)性厭食癥的隨機(jī)對(duì)照研究資料，得出的結(jié)論是，資料中的數(shù)據(jù)無(wú)法支持雌激素可保護(hù)患者骨健康這一理論。

　　六、神經(jīng)性厭食癥的手術(shù)治療

　　Bomin在2011年亞洲功能神經(jīng)外科大會(huì)上提出了AN的手術(shù)治療。2006年一2010年，104例體重極低、精神癥狀嚴(yán)重的重度神經(jīng)性厭食癥患者接受了雙側(cè)伏隔核深部腦**（Deep Brain Stimulation，DBS）術(shù)或雙側(cè)內(nèi)囊前肢毀損術(shù)。至2011年3月成功隨訪41例患者。其中2例行DBS術(shù)患者分別于術(shù)后6、10月嘔吐癥狀復(fù)發(fā)再予雙側(cè)內(nèi)囊前肢毀損術(shù)，術(shù)后病情穩(wěn)定，體重增加。1例患者術(shù)后抑郁癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。其余患者均獲顯著療效。術(shù)前BMI低于17.5的患者占92. 69%，術(shù)后僅12.2%的患者BMI低于17.5。30例術(shù)前閉經(jīng)者隨訪時(shí)月經(jīng)正常，所有術(shù)后患者的強(qiáng)迫、焦慮、抑郁等精神科共病有顯著改善，與術(shù)前有極顯著差異。

　　七、總結(jié)

　　厭食癥患者常極度消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良、內(nèi)分泌紊亂、皮下脂肪減少、血壓、體溫過(guò)低，可因低蛋白血癥出現(xiàn)全身水腫，或因進(jìn)食減少出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，嚴(yán)重者出現(xiàn)惡病質(zhì)狀態(tài)、凝血功能障礙、電解質(zhì)紊亂、多器官衰竭從而危及生命，部分患者因嚴(yán)重抑郁而**死亡。精神科醫(yī)生對(duì)該病的治療給予關(guān)注并投入了大量的研究工作。發(fā)病初期當(dāng)患者僅有厭食癥狀時(shí)，心理、行為、家庭治療可能尚起作用，但隨著病情進(jìn)展，精神科共病相繼出現(xiàn)，則需使用精神科藥物改善患者癥狀。當(dāng)患者癥狀極為嚴(yán)重，體質(zhì)量極低、閉經(jīng)且出現(xiàn)嚴(yán)重的精神科共病甚至**、沖動(dòng)毀物、自殘行為時(shí)，藥物療效極為有限甚至無(wú)效。藥物治療神經(jīng)性厭食癥尚缺乏足夠的理論依據(jù)，相當(dāng)多的對(duì)照試驗(yàn)也未發(fā)現(xiàn)藥物與安慰劑相比有明顯的療效差異。Bomin提出手術(shù)治療神經(jīng)性厭食癥并取得顯著療效為該癥的治療打開(kāi)了新局面。雖然手術(shù)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥處理及手術(shù)副作用及長(zhǎng)期療效有待進(jìn)一步的觀察，但該方法無(wú)疑對(duì)重癥患者提高生命質(zhì)量、重返社會(huì)有深遠(yuǎn)意義，可作為難治性AN的有效治療方法。