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    隨著患者生存時(shí)間的延長，轉(zhuǎn)移性乳腺癌（**）已被視為一種慢性病，緩解病情是其主要治療目標(biāo)。乳腺癌每個(gè)亞型的進(jìn)展預(yù)后及所需治療均不同。未來選擇治療的關(guān)鍵是活檢，根據(jù)組織病理及生物標(biāo)志物進(jìn)行選擇，平衡毒性和療效。

    化療

    基于既往研究，晚期乳腺癌（**）國際共識(shí)指南指出，**患者用聯(lián)合化療可快速達(dá)到疾病緩解，但OS不優(yōu)于單藥化療，且單藥序貫治療的毒性更小。對(duì)于三陰性乳腺癌（T**）患者，序貫方案使患者更長時(shí)間暴露于化療藥物，比強(qiáng)聯(lián)合化療方案更重要。對(duì)于既往應(yīng)用過紫杉類的乳腺癌患者，如果有≥1年的DFS期，則可換用另一種紫杉類藥物。納米白蛋白結(jié)合型紫杉醇療效不亞于紫杉醇，其毒性小，不需要預(yù)處理，輸注時(shí)間短，患者耐受時(shí)間更長。

    EMBRACE 305研究在既往接受多重化療的**中，對(duì)比艾日布林（eribulin）和醫(yī)生自選方案的療效，前者OS期延長了2.47個(gè)月（P=0.041）。

    RIBBON-1、AVADO、ECOG 2100研究均顯示，在化療基礎(chǔ)上聯(lián)合貝伐珠單抗可延長患者無進(jìn)展生存（PFS）期，但OS無獲益。需要尋找良好的生物標(biāo)志物來指導(dǎo)藥物的選擇。

    HR+/HER2-轉(zhuǎn)移性乳腺癌

    對(duì)于激素受體（HR）陽性（+）的**,首選內(nèi)分泌治療，有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者一線亦可應(yīng)用。如果需要迅速控制癥狀，則選擇化療。

    乳腺癌內(nèi)分泌治療的問題在于患者耐藥。BOLERO-2研究顯示聯(lián)合依維莫司可克服芳香化酶抑制劑（AI）耐藥（P<0.0001）。今年報(bào)告了BOLERO-2研究中基因分型與療效的分析，結(jié)果顯示PIK3CA/PTEN/CCND1或FGFR1/2通路基因突變越少的患者，從依維莫司治療中獲益越多，但單純的PIK3CA基因突變還不能預(yù)測依維莫司的療效。另一個(gè)克服耐藥的藥物是細(xì)胞周期依賴性蛋白激酶（CDK）4/6抑制劑，但該藥有骨髓毒性的問題。

    T**

    有關(guān)轉(zhuǎn)移性T**的Ⅲ期研究CA 163-046 和163-048顯示，在卡培他濱基礎(chǔ)上加用伊沙匹隆（ixabepilone）可延長PFS期。試驗(yàn)301頭對(duì)頭比較了卡培他濱和eribulin治療既往經(jīng)治的**,在T**亞組，eribulin組OS期延長了5個(gè)月（9.4個(gè)月對(duì)14.4個(gè)月）。數(shù)項(xiàng)研究的亞組分析顯示，貝伐珠單抗治療T**患者DFS有獲益，尤其是與周療紫杉醇聯(lián)合，但OS并無獲益。

    聚二磷酸腺苷核糖聚合酶（PARP）抑制劑奧拉帕尼（olaparib）在BRCA突變**的Ⅱ期研究顯示，絕大多數(shù)患者治療后出現(xiàn)腫瘤的緩解。

    對(duì)于轉(zhuǎn)移性T**,個(gè)人傾向于以下方案：化療聯(lián)合貝伐珠單抗；吉西他濱+鉑類周療；eribulin;卡培他濱+ixabepilone.個(gè)人經(jīng)驗(yàn)表明，eribulin治療患者的耐受性很好。

    HR-/HER2+轉(zhuǎn)移性乳腺癌

    MA.31研究頭對(duì)頭比較了拉帕替尼和曲妥珠單抗聯(lián)合紫杉類在人表皮生長因子受體2（HER2）陽性**的一線治療，結(jié)果顯示曲妥珠單抗組中位PFS期延長了近5個(gè)月（P=0.003）。因此，HER2+患者首選曲妥珠單抗。BIG 03-05研究證實(shí)HER2+乳腺癌患者曲妥珠單抗聯(lián)合化療出現(xiàn)疾病進(jìn)展后，可繼續(xù)應(yīng)用曲妥珠單抗。

    CLEOPATRA試驗(yàn)顯示了帕妥珠單抗與曲妥珠單抗聯(lián)合治療的協(xié)同作用，且患者的耐受性好，毒性無增加。

    T-DM1為抗體-藥物共軛體。EMILIA研究顯示，在HER2+**患者中，與卡培他濱+拉帕替尼組相比，T-DM1單藥組OS期可延長近6個(gè)月，且毒性反應(yīng)小，患者可耐受。

    對(duì)于ER陰性（-）HER2+**的治療選擇，目前有曲妥珠單抗聯(lián)合紫杉類或長春瑞濱抑或卡培他濱；帕妥珠單抗+曲妥珠單抗+紫杉類；T-DM1;erubilin;拉帕替尼+卡培他濱；拉帕替尼+曲妥珠單抗。