對(duì)慢性心衰的認(rèn)識(shí)及心力衰竭治療變遷之路
2011-02-13 10:29
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來源：好醫(yī)生
作者：大*勒
責(zé)任編輯：大彌勒
[導(dǎo)讀] 心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰）是一種復(fù)雜的臨床癥狀群，為各種心臟病的嚴(yán)重階段。在過去的20年中，隨著心肌重構(gòu)在心衰發(fā)病機(jī)制中被認(rèn)識(shí)，心衰的治療策略發(fā)生了根本的轉(zhuǎn)變，從短期血流動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)為長(zhǎng)期的、修復(fù)性的策略，阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活，防止和延緩
心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰）是一種復(fù)雜的臨床癥狀群，為各種心臟病的嚴(yán)重階段。在過去的20年中，隨著心肌重構(gòu)在心衰發(fā)病機(jī)制中被認(rèn)識(shí)，心衰的治療策略發(fā)生了根本的轉(zhuǎn)變，從短期血流動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)為長(zhǎng)期的、修復(fù)性的策略，阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活，防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，從而降低心衰的死亡率和住院率。目前心衰治療手段包括有藥物如利尿劑、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)阻滯劑、β阻滯劑、洋地黃等，以及器械輔助治療和外科手術(shù)。在現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)背景下，任何一種行之有效的治療方法均需要得到大型臨床研究的驗(yàn)證，同時(shí)臨床研究的結(jié)果也在不斷改變著心衰的治療策略。
利尿劑的應(yīng)用始于上世紀(jì)五十年代，其作用可靠，副作用少，在心衰治療中起著關(guān)鍵作用，控制緩解心衰癥狀立竿見影，在任何一種有效治療策略中必不可少，是心衰治療措施的基礎(chǔ)，但臨床研究證實(shí)其僅能緩解癥狀，并不能降低病死率和改善預(yù)后。
血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）是心衰治療史上里程碑式的藥物，也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最多的藥物。大型臨床研究證據(jù)表明其能夠改善心衰預(yù)后，顯著降低病死率，提高生存狀況，奠定了該類藥物在心衰治療中的一線地位。
β阻滯劑問世于上世紀(jì)60年代，由于對(duì)心肌收縮力的抑制作用，一直被列為心衰治療的禁忌用藥，但隨著大型臨床研究的開展，其藥理作用被重新評(píng)估和認(rèn)識(shí)。長(zhǎng)期β阻滯劑治療不僅能改善臨床情況、左室功能、心室重塑，在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上提高生存率，而且是唯一有效降低猝死率的藥物。
血管緊張素II受體拮抗劑（ARBs）是心血管藥物治療領(lǐng)域一顆冉冉升起的新星，研究證實(shí)，ARBs可降低心衰患者的病死率，改善預(yù)后；且對(duì)不能耐受ACEI的患者，ARBs可作為一種合理的替代用藥，其療效和ACEI相仿。
非洋地黃類正性肌力藥物包括β腎上腺素能激動(dòng)劑多巴胺、多巴酚丁胺以及磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)等臨床研究證實(shí)長(zhǎng)期應(yīng)用有增加死亡率的趨勢(shì)，因此建議短期或心臟圍手術(shù)期過渡使用。
近年來，**（EPO）作為一種新的細(xì)胞保護(hù)劑，引起廣泛興趣，其應(yīng)用范圍涉及心肌梗死和心衰。一項(xiàng)小規(guī)模臨床研究顯示，不論血紅蛋白高低，心衰患者應(yīng)用EPO治療均可提高生活質(zhì)量，增加運(yùn)動(dòng)耐量。左西孟旦為鈣增敏藥，具有增加心臟功能及擴(kuò)血管作用。短期使用能改善血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)及癥狀，治療急性心衰方面已獲得較好效果。靜脈滴注腦利鈉肽（BNP）具有較強(qiáng)的排鈉、利尿、擴(kuò)張血管，抗有絲分裂、抗去甲腎上腺素、腎素、醛固酮的效應(yīng)，并能在心肌舒張過程中起松弛作用。奈西立肽序貫治療對(duì)慢性心衰無效，僅可急性期治療。
器械輔助治療主要包括心臟再同步化治療（CRT）、埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）等近十年亦取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展，大型臨床研究證實(shí)有效降低總死亡率、心血管病死亡率和心源性猝死，應(yīng)用日趨廣泛。
心臟移植主要適用于無其他可選擇治療方法的重度心衰患者，盡管目前還沒有對(duì)照性研究，但公認(rèn)對(duì)于特定條件的患者而言，與傳統(tǒng)治療相比，它會(huì)顯著增加生存率、改善運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量。
手術(shù)修補(bǔ)或置換瓣膜仍是瓣膜性心臟病心衰治療的最佳選擇。
干細(xì)胞治療帶來曙光，近年來興起的心肌修復(fù)——干細(xì)胞治療從理論上具有誘人的前景，讓心臟科醫(yī)師和心衰患者看到了曙光。美國食品和藥品監(jiān)督管理局已經(jīng)批準(zhǔn)并資助這一技術(shù)進(jìn)入Ⅱ期臨床研究階段。
半個(gè)世紀(jì)以來，人們對(duì)心力衰竭的基礎(chǔ)病因、病理機(jī)制及藥物治療等方面的認(rèn)識(shí)發(fā)生了重大改變，不斷修訂的有關(guān)診療指南對(duì)心衰治療模式的轉(zhuǎn)變起到了重大推動(dòng)作用。
1、 病理機(jī)制轉(zhuǎn)變——從負(fù)荷加重到神經(jīng)內(nèi)分泌激活
過去認(rèn)為，心臟前后負(fù)荷加重致心臟過勞是心力衰竭的病理機(jī)制。而目前認(rèn)為，心肌細(xì)胞凋亡、心肌缺血、心臟重塑以及神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活，特別是腎上腺素系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和下丘腦-神經(jīng)垂體系統(tǒng)的激活，以及血管緊張素Ⅱ和醛固酮水平的升高是促進(jìn)心衰發(fā)展、影響患者預(yù)后和造成死亡的主要因素。
2、診斷依據(jù)轉(zhuǎn)變——從癥狀到影像
已往，對(duì)心衰的診斷憑借對(duì)癥狀的經(jīng)驗(yàn)性判斷，而二維超聲心動(dòng)圖聯(lián)合多普勒血流檢查是目前最為常用和有價(jià)值的診斷心衰手段。左室容量、內(nèi)徑大小及左室射血分?jǐn)?shù)仍是目前最為明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。組織多普勒超聲、心肌核素血池掃描、磁共振成像（MRI）和血清腦利鈉肽等成為心衰診斷的重要補(bǔ)充。
3、心衰指南轉(zhuǎn)變——從“治”到“防止”
國內(nèi)外指南相繼對(duì)慢性心力衰竭（CHF）提出了新的“階段分級(jí)”，涵蓋從僅有心衰危險(xiǎn)因素到終末期心衰的全過程，建議從“防”到“治”進(jìn)行全面心衰診治。新指南強(qiáng)調(diào)從心衰發(fā)生源頭、發(fā)展進(jìn)程上對(duì)心衰進(jìn)行全程監(jiān)控，建議在左室功能不全和心衰癥狀出現(xiàn)前采取治療措施，從而降低病殘率和死亡率。
4、治療模式轉(zhuǎn)變1——從藥理學(xué)到 生物學(xué)治療
近年來，心衰的藥物治療策略從過去以增加心肌收縮力為主的治療模式，轉(zhuǎn)變?yōu)槟壳耙愿纳粕窠?jīng)激素異常、阻止心肌重塑為主的生物學(xué)治療模式。治療藥物已從過去的強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)血管治療轉(zhuǎn)變?yōu)橐岳騽AAS抑制劑和β受體阻滯劑為主，洋地黃制劑為輔的綜合治療。
5、治療模式轉(zhuǎn)變2——從藥物到非藥物治療
心臟再同步化（CRT） CARE-HF研究提示， CRT治療可改善接受理想藥物治療后仍有癥狀的心臟不同步患者的運(yùn)動(dòng)能力、生活質(zhì)量、左室射血分?jǐn)?shù)及癥狀，并可提高生存率、降低住院率。
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