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【DOC】入院記錄(模板) - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：atyy
資源分類：醫(yī)院管理 - 標(biāo)準(zhǔn)
資源屬性：文檔
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資源大?。?.09M
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上傳日期：2012-05-15 15:32:12

【doc】入院記錄(模板) 主 訴：反復(fù)右上腹痛1月余。促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間。高度概括，簡(jiǎn)明扼要，不超過(guò)20個(gè)字。個(gè)別確實(shí)沒(méi)有癥狀而是通過(guò)體檢發(fā)現(xiàn)的檢查結(jié)果可作為主訴。 現(xiàn)病史：本次疾病發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括：發(fā)病時(shí)間、癥狀、演變及伴隨癥狀的細(xì)節(jié)；與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性及陰性資料；外單位（注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不寫(xiě)“當(dāng)?shù)亍保┰\療經(jīng)過(guò)及結(jié)果（治療情況不寫(xiě)“具體治療情況不詳”）。 緣于2003年2月初無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹持續(xù)性悶痛，無(wú)陣發(fā)性加劇，無(wú)向它處放射，隨體位改變不能緩解，伴有惡心、嘔吐，嘔吐數(shù)次，為胃內(nèi)容物嘔吐為反射性，無(wú)咖啡樣液體。無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)心悸、胸悶、氣促，無(wú)腹脹、腹瀉、便秘，無(wú)粘液膿血便及黑便，無(wú)黃疸，無(wú)尿頻、尿急、尿痛。就診于福州市第一醫(yī)院，診斷為“膽囊炎”，查血常規(guī)、B超未見(jiàn)明顯異常，給予“654-2、非那根、依諾沙星、25%硫酸鎂”處理（具體用量不詳）后，癥狀緩解。1周前上述癥狀再次發(fā)作，就診于福州市第一醫(yī)院，服藥（具體藥名及用量不詳）后病情無(wú)明顯改善，3天前行B超檢查提示：1、慢性膽囊炎；2、輕度脂肪肝。今為進(jìn)一步診治，就診于我院，門(mén)診查血常規(guī)示：WBC18.20×109/L，N73%，以“慢性膽囊炎急性發(fā)作”收入我科。發(fā)病以來(lái)，患者精神、睡眠、飲食尚可，大小便無(wú)異常，體重?zé)o明顯變化。 既往史：包括一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、過(guò)敏（食物及藥物）史、輸血史等。 【doc】入院記錄(模板) 平素身體健康，否認(rèn)“結(jié)核”、“肝炎”等傳染病史，否認(rèn)“高血壓、糖尿病”等病史，否認(rèn)藥物和食物過(guò)敏史，無(wú)外傷及重大手術(shù)史，預(yù)防接種史不詳。 系統(tǒng)回顧： 呼吸系統(tǒng)：無(wú)反復(fù)咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、胸痛史。 循環(huán)系統(tǒng)：無(wú)心悸、胸悶、活動(dòng)后氣促、紫紺、下肢水腫、心前區(qū)痛、暈厥史。 消化系統(tǒng)：無(wú)腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史。 泌尿系統(tǒng)：無(wú)腰痛、尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、血尿、尿量異常、夜尿增多、面部水腫史。 造血系統(tǒng)：無(wú)乏力、頭昏、眼花、牙齦出、鼻衄、血皮下出血、骨痛史。 代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)：無(wú)食欲亢進(jìn)或食欲減退、多汗、畏寒、多飲、多尿、雙手震顫、性格改變、顯著肥胖、明顯消瘦、毛發(fā)脫落、色素沉著、肝臟及蜘蛛痣。 個(gè)人史：包括出生地及經(jīng)歷地，重點(diǎn)了解疫源地和地方病流行區(qū)；生活及飲食習(xí)慣，煙酒嗜好程度；過(guò)去及目前職業(yè)及其工作情況，有無(wú)粉塵、毒物、放射性物質(zhì)、傳染病患者接觸史；月經(jīng)史16，3-4/30-32，48；婚姻狀況及生育情況；冶游史。與本次疾病有關(guān)的問(wèn)題詢問(wèn)要到位，如肺癌病人個(gè)人史要描述吸煙情況。 出生并生長(zhǎng)于原籍。否認(rèn)疫區(qū)旅居史及疫水接觸史，從事 職業(yè)，否認(rèn)放射線及特殊毒物接觸史。無(wú)煙酒等嗜好(若有煙酒史應(yīng)寫(xiě)明多長(zhǎng)時(shí)間，每日用量，是否戒除)。無(wú)冶游史。24歲結(jié)婚，愛(ài)人身體健康，夫妻關(guān)系和睦。育有2男2女。（女）月經(jīng)史：14，（3～4）/（20～21），51。 家族史：包括父母、兄弟、姐妹、子女健康狀況；家族成員疾病診治情況；遺傳性疾病史。與本次疾病有關(guān)的問(wèn)題詢問(wèn)要到位，如直腸、結(jié)腸腫瘤病人家族史要反應(yīng)家庭成員結(jié)腸息肉患病情況。 父母體健。父已病故（死因不詳），母患有“糖尿病”。家族中無(wú)類似病史。否認(rèn)有家族性疾病及遺傳病史。 體 格 檢 查 體溫：36.3℃ 脈搏：80次/分 呼吸：18次/分 血壓：130/75mmHg 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，慢性病面容，自主體位，步入病房，神志清楚，查體合作，對(duì)答切題。全身皮膚粘膜無(wú)黃染，未見(jiàn)皮疹、皮下出血點(diǎn)，無(wú)肝臟及蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，毛發(fā)無(wú)脫落，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力粗試無(wú)障礙。鼻翼無(wú)扇動(dòng)，鼻腔通暢，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻旁竇無(wú)壓痛。口唇紅潤(rùn)，牙齒排列整齊，無(wú)齲齒、義齒，牙齦無(wú)溢膿、出血，伸舌居中，【doc】入院記錄(模板)咽無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體未見(jiàn)腫大，聲音無(wú)嘶啞。頸軟無(wú)抵抗，氣管居中，頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈回流征陰性，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，胸骨無(wú)壓痛。雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，肋間隙無(wú)增寬，雙側(cè)語(yǔ)顫一致，未觸及胸膜摩擦感或皮下捻發(fā)感，叩診呈清音，呼吸規(guī)整，雙肺呼吸音較粗，未聞及干、濕性啰音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心界無(wú)擴(kuò)大，心律80次/分，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，無(wú)胃腸型及逆蠕動(dòng)波，腹肌軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，叩診無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，3-5次/分，未聞及氣過(guò)水音及血管雜音。肛門(mén)及外生殖器未查。脊柱四肢無(wú)畸形，無(wú)杵狀指（趾），雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：角膜反射、腹壁反射正常，肌張力正常，肌力5級(jí)，肢體無(wú)癱瘓，肱二頭肌、肱三頭肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射均正常存在，Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Hoffmann征、Kernig征未引出。生理反射存在，病理反射未引出?！綿oc】入院記錄(模板)

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