蹊蹺的“烏頭堿”急性中毒，如何救治和護(hù)理？
2020-07-13 11:38
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來源：愛愛醫(yī)
作者：張鳳霞
責(zé)任編輯：點滴管
[導(dǎo)讀] 烏頭堿主要作用于神經(jīng)系統(tǒng)，使之先興奮后抑制，甚至麻痹；感覺神經(jīng)、橫紋肌、血管運(yùn)動中樞和呼吸中樞可麻痹。烏頭堿還可直接作用于心肌，并興奮迷走神經(jīng)中樞，致使心律失常及心動過緩等臨床癥狀。
凌晨兩點多有人突發(fā)“烏頭堿”中毒，這起中毒病例真蹊蹺，針對“烏頭堿”急性中毒該如何診治和護(hù)理？
病例回顧
2020.6.18，急救醫(yī)生小王的夜班。凌晨2:32，120急救出車指令突然下達(dá)：某小區(qū)xx樓，烏頭堿中毒！
臨床診斷：烏頭堿中毒。
患者神志清醒，病史明確。自己心里清楚自己喝的什么造成的中毒癥狀，從患者撥打120的呼救原因，就可明確診斷：患者屬于烏頭堿類植物中毒。急診給予洗胃、導(dǎo)泄、吸附等治療后轉(zhuǎn)入EICU繼續(xù)救治，院前未來得及給予輔助檢查。
烏頭堿類植物中毒，其中毒機(jī)制是什么？
一般資料
烏頭屬毛茛科，主根為烏頭，支根為附子。同科野生的有草烏頭、一支蒿、落地金錢、搜山虎。烏頭全株有毒。一般中毒劑量：附子30-60g、川烏3-90g、草烏3-4.5g、一支蒿0.5-3g、落地金錢1-2.5g、搜山虎3g。
烏頭類植物中毒其有毒成分系烏頭堿，口服0.2mg既能使人中毒，口服3-5mg即可致死。臨床上常因?qū)躅^生藥的泡制或水煎不當(dāng)而服用，引起中毒。
中毒機(jī)制
烏頭堿能通過消化道或破損皮膚吸收，主要經(jīng)腎臟及唾液排出。因吸收快，故中毒極為迅速，可于數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)中毒癥狀。烏頭堿主要作用于神經(jīng)系統(tǒng)，使之先興奮后抑制，甚至麻痹；感覺神經(jīng)、橫紋肌、血管運(yùn)動中樞和呼吸中樞可麻痹。烏頭堿還可直接作用于心肌，并興奮迷走神經(jīng)中樞，致使心律失常及心動過緩等臨床癥狀。
烏頭堿中毒主要有哪些臨床表現(xiàn)？
患者為口服中毒，主要表現(xiàn)為口腔及咽部黏膜刺痛及燒灼感，舌及口周有麻木感，言語笨拙。
當(dāng)藥物被吸收后約0.5h即可出現(xiàn)已下癥狀：
1、神經(jīng)系統(tǒng)四肢麻木，特異性刺痛及蟻行感，麻木從遠(yuǎn)端（指尖）向近端蔓延，繼后為口、舌及全身麻木，痛覺減弱或消失，有緊束感，伴眩暈、眼花、視物模糊。重者躁動不安、肌肉強(qiáng)直、抽搐、意識不清甚至昏迷。
2、循環(huán)系統(tǒng)由于迷走神經(jīng)烏頭堿心肌應(yīng)激性增加，可有心悸、胸悶、心動過緩、頻發(fā)室性期前收縮、心房或心室顫動等多種心律失常和休克。
3、呼吸系統(tǒng)呼吸急促、咳嗽、血痰、呼吸困難、發(fā)紺、急性肺水腫，可發(fā)生呼吸衰竭。
4、消化系統(tǒng)惡心、嘔吐、流涎、腹痛、腹瀉，少數(shù)里急后重，酷似痢疾。
上述急救病例，中毒癥狀與之相符。
如何救治？
治療原則主要就是及時清除毒物、促進(jìn)排泄，保持水電解質(zhì)平衡，穩(wěn)定心臟的正常心電工作。
1、立即洗胃由于患者服藥時間較短，要立即洗胃，以減少毒物吸收。立即用1：5000高錳酸鉀液、2%食鹽水或濃茶水反復(fù)洗胃。由于時間緊急，沒有條件配備這些洗胃液，該患者采用的是35-36°C的清水進(jìn)行的洗胃。洗胃過程中注意患者病情變化，一旦患者出現(xiàn)心跳驟停，要立即跟進(jìn)CPR及時搶救。
2、吸附與導(dǎo)泄患者洗胃后，立即跟進(jìn)導(dǎo)瀉、吸附等消化道洗消措施。該病例洗胃后灌入藥用活性炭30-50g，把藥片碾碎，混入溫開水或純凈水，用注射器從胃管注入。隨后又灌入20%甘露醇溶液250ml導(dǎo)泄。
3、轉(zhuǎn)入EICU洗胃后立即轉(zhuǎn)入ICU密切心電監(jiān)護(hù)，告病危、吸氧4L/min；保留導(dǎo)尿，觀察尿量；嚴(yán)密監(jiān)測血壓、呼吸、脈搏、指脈氧等臨床指標(biāo)。
4、靜脈補(bǔ)液選用粗直靜脈建立可靠的用藥、補(bǔ)液通路。予以0.9%氯化鈉注射液等大量補(bǔ)液，以促進(jìn)毒物的排泄，起到排毒的目的。
5、對癥用藥注射阿托品，抑制腺體分泌、解除平滑肌緊張、阻斷迷走神經(jīng)對心臟的影響及興奮中樞神經(jīng)的作用。用法用量：1-2mg皮下或肌肉注射，每4-6h/次。重癥患者酌情加大劑量及縮短間隔時間，必要時0.5-1mg靜脈注射。如在應(yīng)用阿托品后，心電監(jiān)護(hù)仍有頻發(fā)室性期前收縮、陣發(fā)性室性心動過速等，可選用利多卡因、胺碘酮等糾正之。必要時，請心內(nèi)科院內(nèi)會診，指導(dǎo)用藥。0.9%氯化鈉注射液1000mlivgtt、呋塞米20mgiv利尿。5%葡萄糖注射液20mL+胺碘酮150mg靜脈緩?fù)疲^之以5%葡萄糖注射液300mL+胺碘酮300mg以40mL/小時輸液泵泵入，用藥是建立在嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心律及心律的基礎(chǔ)之上。
6、出現(xiàn)病情變化，立即對癥處理如有呼吸衰竭及休克，應(yīng)及時給予吸氧、呼吸興奮劑、輔助呼吸及抗休克治療。心電監(jiān)護(hù)可很直觀觀察到患者的病情變化。常規(guī)急診生化檢查，動態(tài)復(fù)查電解質(zhì)變化，及時評估其酸堿平衡及電解質(zhì)情況，急查電解質(zhì)結(jié)果出來后，患者如存在低鉀血癥需及時跟進(jìn)補(bǔ)鉀治療。
7、必要時血液灌流臨床遇見的有休克、惡性心律失常者可果斷上血液灌流，血液灌流可使心律失?；謴?fù)竇性心律。如果患者出現(xiàn)心跳驟停，可在心肺復(fù)蘇同時給予血液灌流，因為病因不糾正，心律失常很難恢復(fù)。本病例最后轉(zhuǎn)入本地中心醫(yī)院進(jìn)行后續(xù)治療，預(yù)后良好，未進(jìn)行血液灌流治療。
有可能出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？
1、心律失常按心律失常一般原則處理治療，常不能有效的控制異位節(jié)律，特別是嚴(yán)重的室性快速心律失常如室速、室撲、室顫等，如不能及時控制，則患者有可能很快死亡。有的雖暫時控制，但很快復(fù)發(fā)，或僅能使異位節(jié)律減慢，而不能轉(zhuǎn)為竇性心律。近來國內(nèi)許多經(jīng)驗證明，應(yīng)用大量阿托品對烏頭堿類中毒引起的異位節(jié)律可以迅速消除，恢復(fù)竇性心律?？稍趹?yīng)用阿托品同時，加用其他相應(yīng)的抗心律失常藥物如利多卡因、胺碘酮等糾正之。
2、腦水腫嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，對癥處理，可予20%甘露醇脫水降顱內(nèi)壓應(yīng)用。
3、心肺功能衰竭靜脈補(bǔ)液排毒的時候，兼顧心肺功能，及時供氧，強(qiáng)心利尿，必要時給予輔助呼吸及抗休克治療等。
如何跟進(jìn)護(hù)理？
1、配合搶救從患者的院前急救、轉(zhuǎn)運(yùn)、院內(nèi)搶救等救治流程，護(hù)士要全力配合醫(yī)生，及時準(zhǔn)確的為中毒者實施醫(yī)療救護(hù)。如把患者轉(zhuǎn)運(yùn)到急診室后立即跟進(jìn)洗胃、導(dǎo)泄、吸附等消化道洗消等救護(hù)措施。患者如出現(xiàn)心跳驟停，要立即跟進(jìn)CPR，出現(xiàn)呼吸衰竭，立即進(jìn)行輔助呼吸，維持患者呼吸功能，確保患者呼吸道通暢。
2、重癥監(jiān)護(hù)予以連接心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，掌握患者的動態(tài)心電變化，觀察患者血壓、心律、心律、尿量等變化，及時調(diào)整診療方案和護(hù)理措施，為臨床用藥提供臨床資料。
3、精準(zhǔn)用藥正確執(zhí)行醫(yī)囑，開放多路靜脈通路，實現(xiàn)精準(zhǔn)用藥，觀察患者用藥后反應(yīng)，有問題及時告知醫(yī)生。
4.心理疏導(dǎo)中毒患者及家屬情緒不穩(wěn)定，醫(yī)護(hù)人員要做好患者及家屬思想工作，取得其支持和配合。良好、和諧的醫(yī)患關(guān)系很重要，不良的醫(yī)患關(guān)系，會讓醫(yī)護(hù)人員在診療護(hù)理工作中畏首畏尾，不敢放手一搏。
5、果斷施救如果患者在洗胃或監(jiān)護(hù)過程中出現(xiàn)心跳驟停，護(hù)士要在立即跟進(jìn)CPR的同時，同時報告醫(yī)生，為患者救治打下基礎(chǔ)，確保患者安全。
救治體會：解救及時，預(yù)后良好。首先是醫(yī)生判斷準(zhǔn)確、救治水平高，第一接診醫(yī)師有診斷此疾病的意識，立即跟進(jìn)救護(hù)措施，如補(bǔ)液、解毒、糾正心律失常等，否則病情變化非?？?，很容易令人措手不及、陷入慌亂狀態(tài)。再者醫(yī)護(hù)人員要有戰(zhàn)勝“敵人-烏頭堿”的信心，堅持不懈、全力以赴救治中毒者，不要輕言放棄。三要增進(jìn)醫(yī)患溝通，密切醫(yī)患關(guān)系，取得家屬的支持與配合，因為中毒病例不比一般疾病，患者及家屬對救治期望值很高，稍有不慎，隨時都有可能誘發(fā)醫(yī)患糾紛。三駕馬車，并駕齊驅(qū)，缺一不可。
參考文獻(xiàn)
1、急診內(nèi)科學(xué)/張文武主編.—4版.—北京：人民衛(wèi)生出版社，2017
病例回顧
2020.6.18，急救醫(yī)生小王的夜班。凌晨2:32，120急救出車指令突然下達(dá)：某小區(qū)xx樓，烏頭堿中毒！
（急救出車命令單截圖）
臨床診斷：烏頭堿中毒。
患者神志清醒，病史明確。自己心里清楚自己喝的什么造成的中毒癥狀，從患者撥打120的呼救原因，就可明確診斷：患者屬于烏頭堿類植物中毒。急診給予洗胃、導(dǎo)泄、吸附等治療后轉(zhuǎn)入EICU繼續(xù)救治，院前未來得及給予輔助檢查。
烏頭堿類植物中毒，其中毒機(jī)制是什么？
一般資料
烏頭屬毛茛科，主根為烏頭，支根為附子。同科野生的有草烏頭、一支蒿、落地金錢、搜山虎。烏頭全株有毒。一般中毒劑量：附子30-60g、川烏3-90g、草烏3-4.5g、一支蒿0.5-3g、落地金錢1-2.5g、搜山虎3g。
烏頭類植物中毒其有毒成分系烏頭堿，口服0.2mg既能使人中毒，口服3-5mg即可致死。臨床上常因?qū)躅^生藥的泡制或水煎不當(dāng)而服用，引起中毒。
中毒機(jī)制
烏頭堿能通過消化道或破損皮膚吸收，主要經(jīng)腎臟及唾液排出。因吸收快，故中毒極為迅速，可于數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)中毒癥狀。烏頭堿主要作用于神經(jīng)系統(tǒng)，使之先興奮后抑制，甚至麻痹；感覺神經(jīng)、橫紋肌、血管運(yùn)動中樞和呼吸中樞可麻痹。烏頭堿還可直接作用于心肌，并興奮迷走神經(jīng)中樞，致使心律失常及心動過緩等臨床癥狀。
烏頭堿中毒主要有哪些臨床表現(xiàn)？
患者為口服中毒，主要表現(xiàn)為口腔及咽部黏膜刺痛及燒灼感，舌及口周有麻木感，言語笨拙。
當(dāng)藥物被吸收后約0.5h即可出現(xiàn)已下癥狀：
1、神經(jīng)系統(tǒng)四肢麻木，特異性刺痛及蟻行感，麻木從遠(yuǎn)端（指尖）向近端蔓延，繼后為口、舌及全身麻木，痛覺減弱或消失，有緊束感，伴眩暈、眼花、視物模糊。重者躁動不安、肌肉強(qiáng)直、抽搐、意識不清甚至昏迷。
2、循環(huán)系統(tǒng)由于迷走神經(jīng)烏頭堿心肌應(yīng)激性增加，可有心悸、胸悶、心動過緩、頻發(fā)室性期前收縮、心房或心室顫動等多種心律失常和休克。
3、呼吸系統(tǒng)呼吸急促、咳嗽、血痰、呼吸困難、發(fā)紺、急性肺水腫，可發(fā)生呼吸衰竭。
4、消化系統(tǒng)惡心、嘔吐、流涎、腹痛、腹瀉，少數(shù)里急后重，酷似痢疾。
上述急救病例，中毒癥狀與之相符。
如何救治？
治療原則主要就是及時清除毒物、促進(jìn)排泄，保持水電解質(zhì)平衡，穩(wěn)定心臟的正常心電工作。
1、立即洗胃由于患者服藥時間較短，要立即洗胃，以減少毒物吸收。立即用1：5000高錳酸鉀液、2%食鹽水或濃茶水反復(fù)洗胃。由于時間緊急，沒有條件配備這些洗胃液，該患者采用的是35-36°C的清水進(jìn)行的洗胃。洗胃過程中注意患者病情變化，一旦患者出現(xiàn)心跳驟停，要立即跟進(jìn)CPR及時搶救。
2、吸附與導(dǎo)泄患者洗胃后，立即跟進(jìn)導(dǎo)瀉、吸附等消化道洗消措施。該病例洗胃后灌入藥用活性炭30-50g，把藥片碾碎，混入溫開水或純凈水，用注射器從胃管注入。隨后又灌入20%甘露醇溶液250ml導(dǎo)泄。
3、轉(zhuǎn)入EICU洗胃后立即轉(zhuǎn)入ICU密切心電監(jiān)護(hù)，告病危、吸氧4L/min；保留導(dǎo)尿，觀察尿量；嚴(yán)密監(jiān)測血壓、呼吸、脈搏、指脈氧等臨床指標(biāo)。
4、靜脈補(bǔ)液選用粗直靜脈建立可靠的用藥、補(bǔ)液通路。予以0.9%氯化鈉注射液等大量補(bǔ)液，以促進(jìn)毒物的排泄，起到排毒的目的。
5、對癥用藥注射阿托品，抑制腺體分泌、解除平滑肌緊張、阻斷迷走神經(jīng)對心臟的影響及興奮中樞神經(jīng)的作用。用法用量：1-2mg皮下或肌肉注射，每4-6h/次。重癥患者酌情加大劑量及縮短間隔時間，必要時0.5-1mg靜脈注射。如在應(yīng)用阿托品后，心電監(jiān)護(hù)仍有頻發(fā)室性期前收縮、陣發(fā)性室性心動過速等，可選用利多卡因、胺碘酮等糾正之。必要時，請心內(nèi)科院內(nèi)會診，指導(dǎo)用藥。0.9%氯化鈉注射液1000mlivgtt、呋塞米20mgiv利尿。5%葡萄糖注射液20mL+胺碘酮150mg靜脈緩?fù)疲^之以5%葡萄糖注射液300mL+胺碘酮300mg以40mL/小時輸液泵泵入，用藥是建立在嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心律及心律的基礎(chǔ)之上。
6、出現(xiàn)病情變化，立即對癥處理如有呼吸衰竭及休克，應(yīng)及時給予吸氧、呼吸興奮劑、輔助呼吸及抗休克治療。心電監(jiān)護(hù)可很直觀觀察到患者的病情變化。常規(guī)急診生化檢查，動態(tài)復(fù)查電解質(zhì)變化，及時評估其酸堿平衡及電解質(zhì)情況，急查電解質(zhì)結(jié)果出來后，患者如存在低鉀血癥需及時跟進(jìn)補(bǔ)鉀治療。
7、必要時血液灌流臨床遇見的有休克、惡性心律失常者可果斷上血液灌流，血液灌流可使心律失?；謴?fù)竇性心律。如果患者出現(xiàn)心跳驟停，可在心肺復(fù)蘇同時給予血液灌流，因為病因不糾正，心律失常很難恢復(fù)。本病例最后轉(zhuǎn)入本地中心醫(yī)院進(jìn)行后續(xù)治療，預(yù)后良好，未進(jìn)行血液灌流治療。
有可能出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？
1、心律失常按心律失常一般原則處理治療，常不能有效的控制異位節(jié)律，特別是嚴(yán)重的室性快速心律失常如室速、室撲、室顫等，如不能及時控制，則患者有可能很快死亡。有的雖暫時控制，但很快復(fù)發(fā)，或僅能使異位節(jié)律減慢，而不能轉(zhuǎn)為竇性心律。近來國內(nèi)許多經(jīng)驗證明，應(yīng)用大量阿托品對烏頭堿類中毒引起的異位節(jié)律可以迅速消除，恢復(fù)竇性心律?？稍趹?yīng)用阿托品同時，加用其他相應(yīng)的抗心律失常藥物如利多卡因、胺碘酮等糾正之。
2、腦水腫嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，對癥處理，可予20%甘露醇脫水降顱內(nèi)壓應(yīng)用。
3、心肺功能衰竭靜脈補(bǔ)液排毒的時候，兼顧心肺功能，及時供氧，強(qiáng)心利尿，必要時給予輔助呼吸及抗休克治療等。
如何跟進(jìn)護(hù)理？
1、配合搶救從患者的院前急救、轉(zhuǎn)運(yùn)、院內(nèi)搶救等救治流程，護(hù)士要全力配合醫(yī)生，及時準(zhǔn)確的為中毒者實施醫(yī)療救護(hù)。如把患者轉(zhuǎn)運(yùn)到急診室后立即跟進(jìn)洗胃、導(dǎo)泄、吸附等消化道洗消等救護(hù)措施。患者如出現(xiàn)心跳驟停，要立即跟進(jìn)CPR，出現(xiàn)呼吸衰竭，立即進(jìn)行輔助呼吸，維持患者呼吸功能，確保患者呼吸道通暢。
2、重癥監(jiān)護(hù)予以連接心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，掌握患者的動態(tài)心電變化，觀察患者血壓、心律、心律、尿量等變化，及時調(diào)整診療方案和護(hù)理措施，為臨床用藥提供臨床資料。
3、精準(zhǔn)用藥正確執(zhí)行醫(yī)囑，開放多路靜脈通路，實現(xiàn)精準(zhǔn)用藥，觀察患者用藥后反應(yīng)，有問題及時告知醫(yī)生。
4.心理疏導(dǎo)中毒患者及家屬情緒不穩(wěn)定，醫(yī)護(hù)人員要做好患者及家屬思想工作，取得其支持和配合。良好、和諧的醫(yī)患關(guān)系很重要，不良的醫(yī)患關(guān)系，會讓醫(yī)護(hù)人員在診療護(hù)理工作中畏首畏尾，不敢放手一搏。
5、果斷施救如果患者在洗胃或監(jiān)護(hù)過程中出現(xiàn)心跳驟停，護(hù)士要在立即跟進(jìn)CPR的同時，同時報告醫(yī)生，為患者救治打下基礎(chǔ)，確保患者安全。
救治體會：解救及時，預(yù)后良好。首先是醫(yī)生判斷準(zhǔn)確、救治水平高，第一接診醫(yī)師有診斷此疾病的意識，立即跟進(jìn)救護(hù)措施，如補(bǔ)液、解毒、糾正心律失常等，否則病情變化非?？?，很容易令人措手不及、陷入慌亂狀態(tài)。再者醫(yī)護(hù)人員要有戰(zhàn)勝“敵人-烏頭堿”的信心，堅持不懈、全力以赴救治中毒者，不要輕言放棄。三要增進(jìn)醫(yī)患溝通，密切醫(yī)患關(guān)系，取得家屬的支持與配合，因為中毒病例不比一般疾病，患者及家屬對救治期望值很高，稍有不慎，隨時都有可能誘發(fā)醫(yī)患糾紛。三駕馬車，并駕齊驅(qū)，缺一不可。
參考文獻(xiàn)
1、急診內(nèi)科學(xué)/張文武主編.—4版.—北京：人民衛(wèi)生出版社，2017
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