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    腹膜透析（腹透）是終末期腎衰竭患者的一種成功的腎臟替代治療方法，它為終末期腎衰竭患者的生存提供了可能。為使腹膜透析治療更合理、更規(guī)范，更經(jīng)濟，以提高患者的生存率和生活質(zhì)量，有必要建立以循證醫(yī)學為基礎的臨床實踐指南或共識。國外的K/DQQI腹透指南，即是根據(jù)循證醫(yī)學的要求，在收集大量文獻的基礎上，由專家們篩選、整理、討論而形成的，對腹透臨床具有很好的指導意義。

    但在我國，直接引用這些指南也還存在一些問題：第一，指南是根據(jù)國外的資料而來，是否適合我國的國情？第二，這些指南公布以來，近年來又出現(xiàn)了不少重要的研究，從而對一些問題的看法又有了新的認識。第三，在腹膜透析中，還有一些重要的問題由于難以進行大規(guī)模、隨機對照的高質(zhì)量研究，從而缺乏指南，需要先形成一些共識來加以規(guī)范。為此，由全國腎臟病界組成的專家小組，在2005年7月召開了第一次會議，討論并制定這一《維持性腹膜透析共識》，以供大家在實踐中參考。

    一、患者的選擇

    大多數(shù)終末期腎衰竭患者都可選擇腹膜透析，也應有選擇腹透的權(quán)利。但為了保證腹透的療效，在選擇透析方式時應考慮一些社會、生理和心理上可能影響腹透效果的因素。對于腹腔嚴重粘連、嚴重腹壁缺陷、嚴重呼吸系統(tǒng)疾病或腰椎疾病等患者一般不適宜腹透。

    二、時機的選擇

    1.早期轉(zhuǎn)診：應在普內(nèi)科、全科醫(yī)師及心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、風濕科等?？漆t(yī)師中宣傳腎臟科相關(guān)知識，諸如慢性腎臟疾病（（CKD）分期分層。一旦確診CKD，應有腎臟科醫(yī)師協(xié)同參與治療方案的制訂，以延緩腎臟疾病的進展。一旦進入CKDN期，應做好腎替代治療準備以改善透析后的生存率。

    2適時透析（healthystart）：一般當患者殘腎功能下降至Kt/V<2.0[相當于Ccr<9-14ml.min-1.（1.73m2）-1,可考慮開始腎臟替代治療。但若患者無明顯尿毒癥癥狀與體征，又無營養(yǎng)不良表現(xiàn)（如體重及血清白蛋白水平穩(wěn)定或升高、SGA評分為良好）時，可暫不透析。推薦Kt/V在1.5-1.7時可考慮開始腹透。糖尿病腎病患者結(jié)合臨床，可適當更早開始透析。

    三、植管

    1.導管選擇：長期透析留置導管選用雙滌綸套Tenchoff管，較為常用的是直管。末端卷曲管、鵝頸管等設計的目的是減少出口感染、進液時的疼痛和導管漂移等。

    2.導管植人的質(zhì)量與手術(shù)技術(shù)密切相關(guān)。手術(shù)醫(yī)師應該富有經(jīng)驗，認真負責，注意植人時的每一個細節(jié)，以最大限度減少導管相關(guān)的并發(fā)癥。

    3.植人導管要點
    （1）切口應選在旁正中，以恥骨聯(lián)合作為標記，不強調(diào)臍下二橫指。
    （2）荷包應結(jié)扎在深滌綸套下，深滌綸套下最佳位置應置于腹直肌鞘中，而不應放在腹腔中。
    （3）淺克夫應置于深皮下，距出口
    （4）出口方向向上感染發(fā)生率高，故出口方向應向下或水平）。但應用直管時注意不要過度彎曲以免增加漂管的發(fā)生。

    4.手術(shù)方式
    （1）外科切開法是目前使用最廣泛的方法。
    （2）腹腔鏡手術(shù)法可以直視導管的位置，但需要特定的儀器，不推薦作為常規(guī)手術(shù)
    （3）穿刺法由于無法直接看到腹膜，手術(shù)并發(fā)癥多，尤其不適合肥胖的患者，建議不采用。

    5.植管后休整期
    （1）為提高導管的長期壽命，盡可能在植管后2周才開始透析。
    （2）如在此期間需要緊急腹膜透析，可采取臥位、低容量（<1500ml）間歇性透析。
    （3）若置管后較長時間內(nèi)不透析，應定期行腹腔沖洗，以防止導管堵塞。

    6.術(shù)后護理
    （1）術(shù)后導管應制動以利于切口的愈合，減少滲漏、功能不良及導管相關(guān)感染的發(fā)生。
    （2）在切口完全愈合之前，應用透氣性好的無菌紗布覆蓋，每周換藥1次，如遇滲漏、出汗多或感染時，要加強換藥。換藥時應由受過培養(yǎng)的專業(yè)人員嚴格按照無菌要求操作。
    （3）一旦切口完全愈合，應每天檢查出口，并使用殺菌肥皂或洗必泰等清潔劑。

    四、出口和隧道感染

    1.出口感染的診斷：出口處有膿性引流物，伴紅腫熱痛，培養(yǎng)有細菌生長，符合出口感染的診斷。如果出口僅僅培養(yǎng)有細菌，但無異常征象（如紅腫、滲出等），不能診斷出口感染。

    2.出口感染的治療
    （1）首先應進行局部涂片和病原菌培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果出來前應先行經(jīng)驗性治療。經(jīng)驗性治療選用的抗生素應覆蓋金葡菌，口服抗生素一般有效。如以往有綠膿桿菌感染史，應選用對該細菌敏感的抗生素。待培養(yǎng)有結(jié)果后再根據(jù)培養(yǎng)的致病菌選用敏感的抗生素。
    （2）金葡菌和綠膿桿菌引起的出口感染治療療程長，并常需聯(lián)合用藥。
    （3）加強換藥及肉芽組織的清除，換藥可每天1-2次。

    3.出口感染的預防
    （1）最重要的是堅持良好的衛(wèi)生習慣，定期清洗出口處皮膚，保持其清潔無菌，每次換液前注意手的清洗。
    （2）莫匹羅星軟膏鼻腔局部涂用可減少出口處金葡菌感染的發(fā)生。

    4.隧道感染的診斷
    （1）隧道感染診斷標準：腹透管皮下隧道處紅腫熱痛，伴或不伴發(fā)熱，常合并出口感染。
    （2）隧道感染有時表現(xiàn)隱匿，腹透管隧道超聲檢查可提高其診斷陽性率。因此在出口感染、出口感染合并腹膜炎、頑固性腹膜炎的患者應進行腹透管隧道超聲檢查，以及早明確是否有隧道感染。

    5.隧道感染的治療
    （1）對于未累及深克夫的隧道感染，可先給予抗生素并加強換藥等治療，并進一步檢查，包括加強超聲隨訪，每隔2周復查1次，如克夫周圍的低回聲區(qū)域治療后減少超過30%，可繼續(xù)保守治療，反之應拔管。
    （2）通常隧道感染治療效果差，如局部換藥和抗生素治療2周無效者應及早拔管。

    6.出口感染和（或）隧道感染的預后
    （1）預后，與病原菌有關(guān)。金葡菌、綠膿桿菌導致的感染治療效果差，拔管率高。
    （2）出口感染合并隧道感染比單純的出口感染的拔管率高。

    五、腹膜炎

    1.腹膜炎的診斷：具備以下3項中的2項
    （1）腹痛，腹水渾濁，伴或不伴發(fā)熱。
    （2）腹透流出液中WBC計數(shù)>100/m1，中性粒細胞
    （3）腹透流出液中培養(yǎng)有病原微生物的生長。

    2.腹膜炎的預防
    （1）腹膜炎仍然是腹透患者最常見的并發(fā)癥之一，不僅增加住院率及病死率，而且會損傷腹膜，導致技術(shù)失敗，故應盡力預防腹膜炎的發(fā)生。
    （2）最常見引起腹膜炎的原因是接觸污染，因此要強調(diào)無菌概念，凈化操作環(huán)境和強化洗手觀念，注意無菌操作。
    （3）腹膜炎與患者年齡、肥胖、原發(fā)病、包括機體免疫防御功能等有關(guān)，也與是否有出口感染和腸道感染密切相關(guān)。應加強導管出口的護理，避免出口感染或隧道感染，及時治療便秘和腸炎。
    （4）每個腹透單位應定期評估腹膜炎的發(fā)生率，每年至少1次，并及時尋找及去除可能糾正的影響因素。
    （5）植入手術(shù)時預防性使用抗生素有利于減少腹膜炎的發(fā)生。推薦術(shù)前1h及術(shù)后12h內(nèi)靜脈注射1g第1代頭抱菌素。

    3.腹膜炎的治療
    （1）在用藥治療前應先進行腹水常規(guī)、涂片革蘭染色和細菌培養(yǎng)。不同病原菌治療和預后不同，因此應提高培養(yǎng)的陽性率。
    （2）經(jīng)驗治療：在細菌培養(yǎng)結(jié)果出來之前應及早開始經(jīng)驗性治療。經(jīng)驗性治療必須覆蓋陽性菌和陰性菌。也可根據(jù)各自常見致病菌的敏感性來選擇抗生素。陽性菌可選用第1代頭抱菌素；陰性菌可選用第3代頭抱菌素或氨基糖貳類抗生素。使用氨基糖貳類抗生素需注意監(jiān)測殘腎功能和前庭功能，避免重復和長療程使用。
    （3）待明確病原菌后，再根據(jù)病原菌和藥敏調(diào)整用藥。
    （4）用藥途徑：①腹腔局部使用抗生素有效。根據(jù)原透析方案，將一定劑量抗生素注入每袋腹透液中，灌入腹腔。②如患者同時合并發(fā)熱等全身癥狀，在腹腔使用的同時可通過靜脈途徑使用抗生素。③對于腹痛劇烈，腹水嚴重渾濁的患者，可用腹透液先沖洗1-2袋。
    （5）腹膜炎應及早診斷，及早治療，并建議住院治療。
    （6）多數(shù)感染在治療后72h內(nèi)改善，如治療5-7d仍無效，需考慮拔管。長期反復使用抗生素會增加霉菌性腹膜炎的機會。
    （7）療程：一般病原菌，抗生素治療2周左右；金葡菌和綠膿桿菌、腸球菌感染等需治療3周。
    （g）某些患者頻繁發(fā)生腹膜炎，且多為同一病原菌時，需考慮腹透管壁有生物膜形成，應及早拔管，以防止反復感染并保存腹膜功能。