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    慢性胰腺炎（CP）是指由于各種不同病因引起胰腺組織和功能的持續(xù)性損害，其病理特征為胰腺纖維化。臨床以反復(fù)發(fā)作的上腹痛痛，胰腺外分泌功能不全為主要癥狀，可合并有胰腺內(nèi)分泌功能不全、胰腺實(shí)質(zhì)鈣化、胰管結(jié)石，胰腺假性囊腫形成。國(guó)內(nèi)缺乏流行病學(xué)方面的統(tǒng)計(jì)資料。

    一、慢性胰腺炎的病因

    慢性胰腺炎的病因較多，且存在地區(qū)差異。

    （1）常見病因：酗酒與慢性胰腺炎關(guān)系密切。資料表明我國(guó)與西方國(guó)家不同，膽道系統(tǒng)疾病可能是其病因之一。

    （2）其他病因：高脂血癥、遺傳因素、自身免疫性疾病、胰腺先天性異常（如胰腺分裂癥、囊性纖維化等）、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等。有10％～30％的慢性胰腺炎病因不能明確，稱特發(fā)性慢性胰腺炎。

    二、慢性胰腺炎的診斷

    1.臨床表現(xiàn)：臨床癥狀仍是診斷慢性胰腺炎的重要依據(jù)，輕度慢性胰腺炎無(wú)明顯特異性臨床表現(xiàn)。中、重度慢性胰腺炎臨床表現(xiàn)包括：

    （1）腹痛、腹脹、黃疸等。腹痛是慢性胰腺炎的主要臨床癥狀，初為間歇性，后轉(zhuǎn)為持續(xù)性，多位于上腹部，可放射至背部或兩肋。腹痛常因飲酒、飽食、高脂肪餐或勞累而誘發(fā)。

    （2）消化吸收不良、脂肪瀉、體重減輕等癥狀。

    （3）并發(fā)癥可有糖尿病、胰腺假性囊腫、腹水、胰瘺、消化道梗阻及胰源性門脈高壓癥等。

    2.體征：可有輕度壓痛。當(dāng)并發(fā)巨大假性囊腫時(shí)可捫及包塊。當(dāng)胰頭顯著纖維化或假性囊腫壓迫膽總管下段，可出現(xiàn)黃疸。由于消化吸收功能障礙導(dǎo)致消瘦，亦可出現(xiàn)并發(fā)癥有關(guān)的體征。

    3.影像診斷：

    （1）腹部x線片可有胰腺鈣化。

    （2）腹部B超：根據(jù)胰腺形態(tài)與回聲及胰管變化可作為慢性胰腺炎的初篩檢查，但診斷的敏感性不高。

    （3）超聲內(nèi)鏡（EUS）：對(duì)慢性胰腺炎的診斷優(yōu)于腹部B超，診斷敏感性達(dá)80％。聲像圖表現(xiàn)主要有胰實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)、主胰管狹窄或不規(guī)則擴(kuò)張及分支胰管擴(kuò)張、胰管結(jié)石、假性囊腫等。

    （4）CT/MRI檢查：CT顯示胰腺增大或縮小、輪廓不規(guī)則、胰腺鈣化、胰管不規(guī)則擴(kuò)張或胰周胰腺假性囊腫等改變。MRI對(duì)慢性胰腺炎的診斷價(jià)值與CT相似，但對(duì)鈣化和結(jié)石遜于CT。

    （5）胰膽管影像學(xué)檢查：是診斷慢性胰腺炎的重要依據(jù)。輕度慢性胰腺炎：胰管側(cè)支擴(kuò)張/阻塞（超過(guò)3個(gè)），主胰管正常；中度慢性胰腺炎：主胰管狹窄及擴(kuò)張；重度慢性胰腺炎：主胰管阻塞，狹窄，鈣化，有假性囊腫形成。胰膽管影像檢查主要方法有內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ER慢性胰腺炎）和磁共振胰膽管成像術(shù)（MR慢性胰腺炎）。

    4.實(shí)驗(yàn)室檢查：

    （1）急性發(fā)作期可見血清淀粉酶升高，如合并胸、腹水，其胸、腹水中的淀粉酶含量往往明顯升高。血糖測(cè)定及糖耐量試驗(yàn)可反應(yīng)胰腺內(nèi)分泌功能。慢性胰腺炎也可出現(xiàn)血清CA19-9增高，但升高幅度一般較小，如明顯升高，應(yīng)警惕合并胰腺癌的可能。

    （2）胰腺外分泌功能試驗(yàn)。胰腺外分泌功能檢查理論上是診斷慢性胰腺炎的重要依據(jù)，但目前國(guó)內(nèi)外開展的各種試驗(yàn)敏感性較差，僅在中、重度慢性胰腺炎才有變化，因而臨床價(jià)值有限，僅有胰腺外分泌功能改變，不能診斷為慢性胰腺炎。有條件的單位應(yīng)盡可能開展此項(xiàng)工作并尋找更為敏感、特異的胰外分泌功能檢查方法。

    5.病理變化：慢性胰腺炎的病理改變：早期可見散在的灶狀脂肪壞死，小葉及導(dǎo)管周圍纖維化，胰管分支內(nèi)有蛋白栓及結(jié)石形成。在進(jìn)展期，胰管可有狹窄、擴(kuò)張改變，主胰管內(nèi)可見嗜酸性蛋白栓和結(jié)石。導(dǎo)管上皮萎縮、化生乃至消失，并可見大小不等的囊腫形成，甚至出現(xiàn)小膿腫。隨著纖維化的發(fā)展，可累及小葉周圍并將實(shí)質(zhì)小葉分割成不規(guī)則結(jié)節(jié)狀，而被纖維組織包裹的胰島體積和數(shù)量甚至?xí)兴黾?，偶爾?huì)見到殘留導(dǎo)管細(xì)胞芽生所形成的類似于胚胎發(fā)生時(shí)的胰島細(xì)胞樣組織，類似于肝硬化時(shí)假小葉的形成。晚期，病變累及胰腺內(nèi)分泌組織，導(dǎo)致大部?jī)?nèi)分泌細(xì)胞減少，少數(shù)細(xì)胞如A細(xì)胞和PP細(xì)胞相對(duì)增生，隨著病變的進(jìn)一步發(fā)展，多數(shù)胰島消失，少數(shù)病例胰島細(xì)胞顯著增生，呈條索狀和叢狀。胰腺標(biāo)本的獲?。菏中g(shù)活檢是最理想的標(biāo)本，但通常難以獲得；經(jīng)超聲（腹部、EUS）或CT引導(dǎo)下的穿刺活檢是最常用的方法。

    三、慢性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

    在排除胰腺癌的基礎(chǔ)上，建議將下述4項(xiàng)作為慢性胰腺炎的主要診斷依據(jù)：（1）典型的臨床表現(xiàn)（腹痛、胰腺外分泌功能不全癥狀）；（2）病理學(xué)檢查；（3）影像學(xué)上有慢性胰腺炎的胰膽改變征象；（4）實(shí)驗(yàn)室檢查有胰腺外分泌功能不全依據(jù)。第1項(xiàng)為診斷所必須，第2項(xiàng)陽(yáng)性可確診，1+3可基本確診，1+4為疑似病人。

    四、慢性胰腺炎診斷流程

    1.詳細(xì)詢問病史：包括家族史、既往病史、酒精攝入量等，盡可能明確其病因。

    2.診斷流程：對(duì)有典型癥狀的病人，應(yīng)盡可能作胰腺（或胰管）的影像和外分泌功能檢查，力求達(dá)到基本確診水平。對(duì)疑似病人應(yīng)做影像學(xué)檢查，影像學(xué)檢查陰性的病人，有條件的單位可做病理檢查。

    五、慢性胰腺炎處理原則

    慢性胰腺炎以控制癥狀、改善胰腺功能和治療并發(fā)癥為重點(diǎn)，如病因明確，應(yīng)進(jìn)行病因治療。

    1.一般治療：慢性胰腺炎患者須絕對(duì)戒酒、避免暴飲暴食。發(fā)作期間應(yīng)嚴(yán)格限制脂肪攝入。必要時(shí)可給予腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。對(duì)長(zhǎng)期脂肪瀉病人，應(yīng)注意補(bǔ)充脂溶性維生素及維生素B12、葉酸，適當(dāng)補(bǔ)充各種微量元素。

    2.內(nèi)科治療：

    （1）急性發(fā)作期的治療：臨床表現(xiàn)與急性胰腺炎類似，其治療亦與急性胰腺炎大致相同。

    （2）胰腺外分泌功能不全的治療：
    ①對(duì)于胰腺外分泌功能不全所致腹瀉，主要應(yīng)用外源性胰酶制劑替代治療并輔助飲食療法。此外胰酶制劑對(duì)緩解胰性疼痛也具有重要的作用。在諸多的胰酶制劑中，應(yīng)選用含高活性脂肪酶的超微粒胰酶膠囊，低活性的胰酶制劑對(duì)治療胰腺外分泌功能不全無(wú)效。保持胰酶活性的最佳pH值應(yīng)>6.0（當(dāng)pH<4.0時(shí)，脂肪酶等活性會(huì)失活）。故在服用胰酶同時(shí)可給予質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑等抑酸藥，以增強(qiáng)胰酶制劑的療效，并加強(qiáng)止痛效果。
    ②患者應(yīng)限制脂肪攝入并提供高蛋白飲食，脂肪攝入量限制在總熱量的20％～50％以下，一般不超過(guò)5O～75g/天。嚴(yán)重脂肪瀉患者可靜脈給予中長(zhǎng)鏈三酰甘油。

    （3）伴糖尿病的患者，按糖尿病處理原則處理。

    （4）疼痛的治療：
    ①一般治療：對(duì)輕癥患者，大多數(shù)情況下戒酒、控制飲食便可使疼痛減輕或暫時(shí)緩解。
    ②止痛藥物：使用抗膽堿能藥物對(duì)輕者可能達(dá)到止痛效果。疼痛嚴(yán)重者可用麻醉鎮(zhèn)痛藥。
    ③抑制胰酶分泌：胰酶制劑替代治療能緩解或減輕腹痛。生長(zhǎng)抑素及其類似物，H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑對(duì)減輕腹痛有一定療效。
    ④抗氧化劑：對(duì)于酒精性慢性胰腺炎患者，應(yīng)用抗氧化劑（如維生素A、C、E、硒、蛋氨酸）后可緩解疼痛。
    ⑤對(duì)于頑固劇烈疼痛，藥物治療無(wú)效者，可在CT、EUS誘導(dǎo)下作腹腔神經(jīng)叢阻滯治療。對(duì)并有胰管狹窄、胰管結(jié)石者可在內(nèi)鏡下作相應(yīng)治療。⑥如上述方法無(wú)效時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)治療。

    3.內(nèi)鏡治療：慢性胰腺炎的內(nèi)鏡治療主要用于胰管減壓，緩解胰性疼痛、提高生活質(zhì)量。有胰管結(jié)石者，可切開取石；并發(fā)胰腺假性囊腫者可作內(nèi)鏡下的引流術(shù)或置入胰管支架。

    4.外科治療：手術(shù)治療分為急診手術(shù)和擇期手術(shù)。

    （1）急診手術(shù)適應(yīng)癥：假性囊腫出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，如感染、破裂及出血。

    （2）擇期手術(shù)適應(yīng)癥：
    ①頑固性疼痛經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效者；
    ②并發(fā)胰腺假性囊腫、胰瘺或胰管結(jié)石者內(nèi)鏡治療無(wú)效或不能實(shí)施內(nèi)鏡治療者；
    ③伴有可手術(shù)治療的膽道疾病，如結(jié)石、膽管狹窄；
    ④慢性胰腺炎引起難以消退的阻塞性黃疸；
    ⑤不能排除胰腺癌者。

    手術(shù)方法有胰管內(nèi)引流、胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)、全胰切除術(shù)、胰腺支配神經(jīng)切斷術(shù)及針對(duì)病因的有關(guān)手術(shù)等。