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    在美國，每4名成人中就有1人在人生的某一時段經(jīng)歷至少一次焦慮障礙發(fā)作。研究顯示，大部分焦慮障礙往往于早年起病，在老年已進入慢性期，但廣泛性焦慮障礙（GAD）及廣場恐怖癥除外：這兩種焦慮障礙也經(jīng)常在年齡較大時起病。然而，在初級醫(yī)療保健中，老年GAD在很大程度上存在識別及治療不足的問題。最新的一項流行病學研究顯示，GAD的終生患病率為11%,其中24.6%與50歲后首次發(fā)作，這些晚發(fā)患者中，僅有36.3%接受了治療。

    焦慮障礙是常常未得到識別的導致老年人痛苦、殘疾及死亡風險的原因。近期發(fā)現(xiàn)，在調(diào)整了其他危險因素后，老年焦慮障礙與卒中及其他心血管事件關(guān)系密切；另外，老年焦慮也與輕度認知損害向阿爾茨海默病轉(zhuǎn)化風險的升高相關(guān)。

    2015年發(fā)表的ESPRIT研究中，研究者針對1711名65歲及以上個體探討了老年起病GAD的危險因素。隨訪12年后的結(jié)果顯示，老年起病GAD的主要預測因素包括：性別（女性）、近期負性生活事件、慢性軀體疾?。ê粑到y(tǒng)疾病、心臟疾病、認知損害）及慢性精神疾病（抑郁、恐怖癥等）。另外，貧窮、父/母去世或分離、父母精神疾病史及童年期較差的心理支持同樣與GAD發(fā)病***相關(guān)。

    循證學治療更新

    藥物治療

    針對老年焦慮個體的治療推薦往往來自中年患者研究結(jié)果的外推。然而，老年患者對藥物不良反應更為敏感，包括抗膽堿能效應（尿潴留、譫妄、認知損害）、抗腎上腺素能效應（直立性低血壓）及抗組胺能效應（主要為鎮(zhèn)靜）。由于腎小球濾過率、肝代謝功能、心臟輸出的下降，以及靶受體密度及活性的改變，老年患者用藥后的藥物動力學及藥代動力學均較年輕時有所不同。針對這一群體，治療選擇主要基于病情的嚴重度及病程、對生活質(zhì)量的影響、是否共病抑郁及認知損害及聯(lián)用藥物。

    無論如何更新，就目前的循證學證據(jù)來看，SSRIs和SNRIs仍是老年焦慮障礙短期及長期治療的一線藥物。其中一項隨機對照研究中，艾司西酞普蘭的累積治療應答率高于安慰劑；另一項研究中，舍曲林和丁螺環(huán)酮均可有效治療老年GAD,且耐受性良好。SNRIs可有效治療中年患者的GAD及驚恐障礙，但其耐受性似乎不如SSRIs.針對文拉法辛緩釋劑型及度洛西汀的研究顯示，兩種藥物對于老年患者同樣有效，副作用情況與年輕患者類似。然而，建議老年人在使用較高劑量文拉法辛時監(jiān)測血壓，此時血壓的升高呈劑量依賴性；還有部分個體報告出現(xiàn)直立性低血壓。

    總體而言，SSRIs和SNRIs的耐受性還是相對較好的；但越是在這種情況下，臨床醫(yī)師越不應掉以輕心。例如使用SSRIs時，臨床醫(yī)師應謹慎評估此類藥物在老年人群中的潛在風險。近期研究所報告的不良反應包括：

    △ 步態(tài)損害：可能升高跌倒風險

    △ 消化道出血

    △ 骨質(zhì)流失

    △ 低鈉血癥

    上述研究結(jié)果提示，針對老年患者使用SSRIs及SNRI進行急性及長期治療時，風險/受益比可能與更年輕的患者有所差異。

    其他抗抑郁藥，如三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）及不可逆單胺氧化酶抑制劑（MAOIs），治療某些焦慮障礙同樣有效；但由于不良反應問題，這些藥物在老年患者中的使用應僅限于那些對其他治療手段應答不佳的個體。

    針對米氮平療效的證據(jù)較為有限，且存在沖突，但老年患者可以從該藥對睡眠及食欲的效應中獲益。

    盡管與跌倒、殘疾、認知損害/衰退相關(guān)，苯二氮？類藥物仍是老年焦慮最常使用的藥物。一項日本研究顯示，老年焦慮障礙患者使用苯二氮？類藥物的比例高達71.6%,平均劑量為**10.3±9.1mg/d.與50歲以下個體相比，老年患者在不使用抗抑郁藥的情況下使用苯二氮？的情況更多。

    在中年患者GAD的急性期治療及預防復發(fā)方面，普瑞巴林的療效已獲證實。一項大規(guī)模研究顯示，該藥治療老年GAD的療效及耐受性同樣較為理想。需要注意的是，目前已有突然停用普瑞巴林后出現(xiàn)停藥癥狀的報告，但這些狀況發(fā)生的頻率相對較低，治療被打斷后，焦慮反跳的可能性也較低（0-6%）。老年患者尚無類似報告。

    抗精神病藥同樣被用于治療焦慮，大部分情況下為超適應征應用。目前，最為強力的證據(jù)來自喹硫平治療GAD.截止2014年5月，共有9項研究對喹硫平單藥或與其他藥物聯(lián)用治療中年GAD進行了探討。無論是常規(guī)劑型或是緩釋劑型，單藥治療或聯(lián)合治療，喹硫平的療效及耐受性均較為理想。一項研究中，喹硫平緩釋劑型50-300mg/d治療老年GAD有效，副作用包括嗜睡、口干、頭暈、頭痛及惡心。也有利培酮作為增效藥物治療老年焦慮障礙的報告?？咕癫∷幵诶夏昊颊咧械氖褂蒙婕鞍V呆患者死亡率升高的問題，這一情況在非癡呆老年患者中是否同樣存在，目前尚不清楚。

    此領(lǐng)域內(nèi)大部分藥物研究針對的是老年GAD.針對老年驚恐障礙，證據(jù)顯示艾司西酞普蘭在應答所需時間方面優(yōu)于西酞普蘭，而舍曲林也可為患者帶來受益。

    心理治療

    治療中年焦慮障礙時，心理治療與藥物治療的療效大致相仿。然而，一項meta分析及一項直接比較顯示，在老年焦慮的急性期，藥物治療的療效優(yōu)于認知行為治療（CBT）。

    此領(lǐng)域內(nèi)的大部分研究均涉及CBT治療老年GAD.盡管少數(shù)心理治療研究及meta分析顯示，CBT在治療老年焦慮方面具有中等程度的效應，但其他一些試驗及meta分析未能證明CBT相比于支持療法或等待名單療法的優(yōu)勢。

    對于老年患者而言，CBT中最有效的組分可能是放松；相比于年輕人，由于認知功能的潛在下降，針對老年患者實施認知重構(gòu)的難度可能更大。在GAD的長程管理方面，針對老年GAD患者的自然隨訪研究顯示，CBT的療效可在治療停止后維持1年。另一個具有啟發(fā)性的事實是，對于一組在CBT治療前已接受至少3個月藥物治療的老年GAD患者而言，CBT相比于支持性咨詢的優(yōu)勢在隨訪一年后較治療時更為顯著，提示急性期藥物治療后再行CBT,患者可能獲得持續(xù)或遞增的受益。

    近年來，研究者報告了很多創(chuàng)新的心理治療手段。例如，模塊化CBT貫徹個體化精神，根據(jù)患者的特異性癥狀定制治療手段，通過調(diào)配治療組分滿足患者的具體需求。初步研究中，正念減壓治療也顯示出針對老年焦慮患者的治療潛力。近期的一項先導研究中，接納與承諾療法同樣改善了患者的擔憂嚴重度。這些方法的地位尚需在更大規(guī)模的研究中得以鞏固。

    結(jié)語

    老年焦慮障礙相當常見，但識別及治療均有不足。SSRIs仍是老年焦慮障礙急性期的一線治療，但須警惕老年群體可能發(fā)生的不良反應，如步態(tài)改變、消化道出血等。心理治療的療效似乎劣于藥物治療，但CBT可能在降低維持治療復發(fā)率方面具有一席之地。

    文獻索引：Andreescu C et al. New research on anxiety disorders in the elderly and an update on evidence-based treatments. Curr Psychiatry Rep. 2015 Jul;17（7）：53. doi: 10.1007/s11920-015-0595-8.