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    人類(lèi)與細(xì)菌的抗?fàn)幰恢睕](méi)有停止過(guò)，而醫(yī)生憑借的***除了抗菌藥物就是細(xì)菌藥物敏感實(shí)驗(yàn)（簡(jiǎn)稱(chēng)藥敏試驗(yàn)）；

    藥敏是瞄準(zhǔn)器，而抗菌藥物是***或炮彈，兩者各有所長(zhǎng)，缺一不可。然而，很多醫(yī)生雖然手持***卻不能一招制敵，關(guān)鍵在于不熟悉***的性能?？垢腥局委熤羞@些***的基本性能你都掌握了嗎？

    瞄準(zhǔn)器——藥敏試驗(yàn)

    1. 病原學(xué)培養(yǎng)陽(yáng)性的意義：首先要根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療效果區(qū)分污染菌、定植菌還是致病菌，不能細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性馬上根據(jù)藥敏換藥，好人壞人一起打。如呼吸道的正常菌群「肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、嗜血桿菌屬、葡萄球菌屬、 大腸埃希菌、 念珠菌」等可以是上呼吸道定植菌， 也可以是下呼吸道的致病菌，如果當(dāng)前治療有效，則應(yīng)繼續(xù)目前抗菌治療方案或者根據(jù)可能致病菌和藥敏進(jìn)行降階梯治療。

    2. 藥敏報(bào)告中各種藥物的代表性：對(duì)于葡萄球菌，青霉素敏感即可認(rèn)為對(duì)其它青霉素、頭孢菌素類(lèi)及亞胺培南也敏感；青霉素耐藥、苯唑西林敏感的提示該菌對(duì)不耐β- 內(nèi)酰胺酶的青霉素（氨芐西林、阿莫西林及匹氨西林）耐藥，但對(duì)β- 內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定的青霉素（苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林與氟氯西林）、β- 內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、頭孢菌素類(lèi)及亞胺培南藥物敏感； 耐苯唑西林葡萄球菌 （MRSA） 對(duì)所有β- 內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物耐藥。

    3. 藥敏報(bào)告中 MIC 值大小的意義：感染菌對(duì)同一種藥物的 MIC 越小，效果越好，但不同種抗菌藥物之間 MIC 無(wú)可比性。

    4. 體外藥敏與體內(nèi)藥敏的相關(guān)性：體外藥敏結(jié)果是決定于基因型的表型 , 一般來(lái)講，細(xì)菌在體外對(duì)抗菌藥物耐藥 , 體內(nèi)通常耐藥 , 而在體外敏感的 , 體內(nèi)就不一定敏感，因此還必須結(jié)合抗菌藥物的特點(diǎn)來(lái)選用。

    勝利的關(guān)鍵***——抗菌藥物

    如果經(jīng)驗(yàn)治療無(wú)效或者且認(rèn)為當(dāng)前病原學(xué)結(jié)果為致病菌可能性大的話(huà)，則可根據(jù)藥敏選用合適的抗菌藥物，但選藥時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

    1. ***的射程——藥物的組織濃度

    如尿路感染患者培養(yǎng)出念珠菌，藥敏顯示伊曲康唑敏感，但是實(shí)際抗菌效果不理想，原因在于伊曲康唑在尿中的濃度低（<5%），不適用于尿路感染。

    2. ***的路徑——藥物的體內(nèi)代謝過(guò)程

    如氯霉素是廣譜抗菌藥， 對(duì)引起膽道感染的致病菌有抗菌活力， 但它主要在肝臟代謝， 在肝中與葡萄糖醛酸結(jié)合而失去抗菌活力，再由膽汁排泄，故膽道中具有抗菌活力的氯霉素濃度極低， 起不到治療作用。

    3. ***的效力——藥物的給藥劑量

    選擇敏感抗菌藥治療應(yīng)該用夠劑量，尤其是藥敏顯示中介的，可能還要加大劑量或聯(lián)用其他藥物。如下呼吸道感染的患者培養(yǎng)出銅綠假單胞菌，藥敏顯示頭孢他啶敏感，但是醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗(yàn)給予常用劑量（1-2 g bid）效果欠佳，原因在于劑量不足，該藥治療銅綠的推薦劑量為 2 g q8h。

    4. ***的打法——藥物的給藥方式及給藥途徑

    （1）給藥方式：時(shí)間依賴(lài)型的抗菌藥物應(yīng)多次給藥以延長(zhǎng)有效血藥濃度的時(shí)間，如 1 例 COPD 患者因感染發(fā)熱使用頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉抗感染，雖然醫(yī)囑用法為 2.25 g bid，但實(shí)際上護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí) 2 次給藥中間僅間隔 1 袋其他藥物，患者用藥后仍發(fā)熱，將用藥方案調(diào)整為嚴(yán)格按照 q12h 給藥后患者未再發(fā)熱；

    （2）給藥途徑：如萬(wàn)古霉素對(duì)梭狀芽孢桿菌引起的偽膜性腸炎有效，但靜脈給藥無(wú)效，必須口服（萬(wàn)古霉素口服不吸收，在腸道內(nèi)可達(dá)到高濃度，有報(bào)道靜脈使用無(wú)效）。

    5. ***的類(lèi)別——藥物劑型及生物利用度

    如伊曲康唑具有高親脂性，在水及稀釋的酸溶液中均不易溶解， 膠囊制劑生物利用度較低，雖然對(duì)曲霉菌有抗菌活性，但多用于治療皮膚等淺部真菌感染（皮膚、指甲濃度較高），且為達(dá)到最佳吸收，應(yīng)餐后立即給藥；而伊曲康唑口服液是伊曲康唑和羥丙基 -β- 環(huán)糊精復(fù)合物的新型制劑，其疏水空腔結(jié)構(gòu)克服了脂類(lèi)化合物溶解度低的缺點(diǎn)，生物利用度得到明顯提高（高于膠囊 37%），且空腹?fàn)顟B(tài)服藥生物利用度高于餐后服藥 30%。

    6. ******之間配合——藥物的聯(lián)合應(yīng)用

    （1）抑菌性抗菌藥物和繁殖期殺菌藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)應(yīng)遵循「先殺后抑「的順序，避免順序顛倒出現(xiàn)拮抗作用。如阿奇霉素（抑菌劑）和頭孢類(lèi)藥物（殺菌劑）聯(lián)用時(shí)應(yīng)先用頭孢類(lèi)后間隔 1-2 h 后再用阿奇霉素，否則會(huì)影響頭孢類(lèi)的作用。

    （2）部分細(xì)菌治療過(guò)程中可能會(huì)產(chǎn)生生物被膜，應(yīng)聯(lián)用破膜藥物。如下呼吸道感染的患者培養(yǎng)出銅綠假單胞菌，藥敏顯示頭孢他啶敏感，但是醫(yī)生根據(jù)藥敏給予足量足頻次治療，而效果欠佳，原因可能在于產(chǎn)生生物被膜（與血培養(yǎng)中分離的 PA 相比，氣道寄植的 PA 雖然毒力較弱，但耐藥性更強(qiáng)，更易產(chǎn)生生物被膜，尤其是導(dǎo)管插管相關(guān)感染和細(xì)菌生物被膜病如彌漫性泛細(xì)支氣管炎等），可考慮予以聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、喹諾酮類(lèi)或磷霉素等。

    （3）由于血流感染腸球菌通常比較嚴(yán)重，一旦血培養(yǎng)分離出腸球菌，即使氨芐西林、高水平慶大霉素和鏈霉素敏感，但單獨(dú)用藥效果不好，通常需要聯(lián)合氨芐西林或萬(wàn)古霉素與氨基糖苷類(lèi)聯(lián)用。

    結(jié)語(yǔ)：抗菌治療中掌握住關(guān)鍵性「***」的性能很重要，而且要綜合***的各種特點(diǎn)合理使用才能達(dá)到理想效果，但是患者的病情和細(xì)菌并非一成不變，應(yīng)根據(jù)患者的病情隨時(shí)調(diào)整，并給予其他綜合治療，這樣才能在與細(xì)菌的對(duì)戰(zhàn)中立于不敗之地。