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    “急性心力衰竭診斷和治療指南”借鑒了國外相關(guān)指南的經(jīng)驗(yàn)，包含了這一領(lǐng)域內(nèi)最新的觀念合理念，同時(shí)肯定和推薦了我國學(xué)者處理急性心衰的經(jīng)驗(yàn)和近幾年我國制定、修訂的相關(guān)指南和共識意見。其主要內(nèi)容不僅城市大醫(yī)院的醫(yī)生可以應(yīng)用，而且基層醫(yī)療單位的一線醫(yī)生亦可接受和樂意應(yīng)用。

    分類和診斷：簡單且易于掌握

    臨床類型  根據(jù)急性心衰病因、誘因、血液動力學(xué)及臨床特征作出分類（表1）。

    急性左心衰的臨床表現(xiàn)  包括基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)、各種誘發(fā)因素、早期臨床表現(xiàn)（如原因不明的疲乏和運(yùn)動耐力降低、心律增加和氣急）、急性肺水腫和心原性休克的表現(xiàn)。

    實(shí)驗(yàn)室和輔助性檢查  包括心電圖；胸部X線；超聲心動圖；動脈血?dú)夥治觯怀Ｒ?guī)實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目（如血常規(guī)、血生化等）；心衰的生物學(xué)標(biāo)志物，包括B型利鈉肽（BNP）/N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）；心肌壞死標(biāo)志物包括心肌肌鈣蛋白或T或I（cTnT或cTnI）；肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）等。

    病情嚴(yán)重程度分級  分級方法主要根據(jù)末梢循環(huán)的望診觀察和肺部聽診，無需血液動力學(xué)監(jiān)測，適合一般門診和住院患者的床邊分析（表2）。從Ⅰ~Ⅳ級病情逐漸加重，病死率分別為2.2%、10.1%、22.4%和55.5%。

    鑒別診斷：強(qiáng)調(diào)特征檢查

    急性左心衰  對于可疑病例應(yīng)先根據(jù)上述左心衰的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和輔助性檢查，作出初步診斷。仍有懷疑者，應(yīng)檢測BNP/NT-proBNP。如BNP＜100 ng/L或NT-proBNP＜400 ng/L，心衰可能性很小，陰性預(yù)測值為90%；如BNP＞400 ng/L或NT-proBNP＞1500 ng/L，心衰可能性很大，陽性預(yù)測值為90%。急診就醫(yī)并伴明顯氣急、臨床難以確定氣急原因系由于呼吸系統(tǒng)疾病，或急性心衰者，如這兩個(gè)指標(biāo)正?；蚱?，幾乎可以除外急性心衰。

    急性右心衰  此類患者常需根據(jù)病因和臨床表現(xiàn)作出診斷，多見于三種情況：（1）右心室梗死伴急性右心衰：有右心室梗死的心電圖和超聲心動圖改變，伴典型癥狀如低血壓、頸靜脈充盈和肺部呼吸音清晰的三聯(lián)癥。（2）急性大塊肺栓塞伴急性右心衰：有驟發(fā)的呼吸困難、劇烈胸痛、瀕死感、咳嗽、咯血痰、皮膚濕冷、休克和暈厥，可伴頸靜脈怒張、肝腫大、肺梗死區(qū)呼吸音減低和肺動脈區(qū)雜音。（3）右側(cè)心瓣膜病伴急性右心衰：主要有右心衰表現(xiàn)。

    藥物治療：遵循路徑治療時(shí)還應(yīng)注意個(gè)體化初始治療  初步診斷后即可開始，包括采半臥位或端坐位、四肢輪流綁扎、吸氧（鼻導(dǎo)管或面罩），并靜脈給予**（或其他襻利尿劑）、**、毛花苷C（西地蘭）、氨茶堿或其他支氣管解痙劑等。

    進(jìn)一步治療  如病情未能控制，應(yīng)選擇應(yīng)用血管活性藥物，包括血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物和縮血管藥物（表3），主要評估指標(biāo)為收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血液動力學(xué)監(jiān)測。根據(jù)病情需要還可采用非藥物治療方法，如主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)、無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，以及血液凈化治療等。

    常用血管活性藥物 

    ①血管擴(kuò)張劑有硝酸酯類，包括硝酸甘油和硝酸異山梨酯（Ⅰ類，B級）；硝普鈉（Ⅰ類，C級）；rhBNP（Ⅱa類，B級）和烏拉地爾（Ⅱa類，C級）。②正性肌力藥物有洋地黃類，主要為毛花苷C（Ⅱa類，C級）；多巴胺（Ⅱa類，C級）；多巴酚丁胺（Ⅱa類，C級）；磷酸二酯酶抑制劑，如米力農(nóng)、氨力農(nóng)（Ⅱa類，C級）；左西孟坦（Ⅱa類，B級）?？s血管藥物主要為去甲腎上腺素。

    在這些藥物中有兩種為近幾年才開始應(yīng)用于臨床的新藥：①rhBNP，屬內(nèi)源性激素物質(zhì)，與人體產(chǎn)生的BNP相同。國內(nèi)制劑名稱為新活素，國外同類藥名為奈西立肽。②左西孟坦，為鈣增敏劑，尤適用于冠心病所致急性心衰。

    動態(tài)評估  應(yīng)根據(jù)各種檢查方法和病情演變，進(jìn)行多次和動態(tài)評估，包括基礎(chǔ)病變、誘因、病情嚴(yán)重程度和分級、治療效果，以及估計(jì)預(yù)后。其中BNP/NT-proBNP是一個(gè)有用的指標(biāo)，與基線水平相比，治療后下降≥30%，提示治療有效；如未下降或下降幅度不夠，甚至繼續(xù)升高者，提示治療效果不佳，即便病情已趨穩(wěn)定，仍需加強(qiáng)治療。

    非藥物治療：心衰治療的有效支撐

    主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)適用于急性心肌梗死或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心原性休克、伴血液動力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心病、心肌缺血伴頑固性水腫等，且不能由藥物治療糾正的患者。

    氣管插管和人工機(jī)械通氣應(yīng)用指證為心肺復(fù)蘇時(shí)、嚴(yán)重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善，尤其出現(xiàn)明顯的呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識狀態(tài)的患者。

    血液凈化治療可用于急性心衰患者伴有高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水腫且對利尿劑抵抗，或伴低鈉血癥（血鈉＜110 mmol/L）且有相應(yīng)臨床癥狀，或伴進(jìn)行性腎功能減退，血肌酐水平＞500 μmol/L。

    此外，急性心衰經(jīng)常規(guī)藥物治療無明顯改善時(shí)，亦可采用心室機(jī)械輔助裝置如體外模式人工肺氧合器（ECMO）、心室輔助泵等。

    綜合干預(yù)：基礎(chǔ)疾病和合并癥

    應(yīng)積極治療患者的基礎(chǔ)疾病。伴缺血性心臟病者應(yīng)采用抗血小板、抗凝、改善心肌缺血和他汀類藥物，并應(yīng)積極考慮血運(yùn)重建治療（PCI或CABG）。高血壓所致的急性心衰患者，病情較輕者可在24～48 h內(nèi)逐漸降壓；病情重且伴肺水腫者應(yīng)在1 h內(nèi)將平均動脈壓較基線水平降低≤25%，2～6 h降至160/100～110 mmHg，24～48 h內(nèi)使血壓降至正常?；A(chǔ)病為心瓣膜病者應(yīng)采用介入或外科手術(shù)，進(jìn)行矯治。

    急性心衰患者還應(yīng)注意常見的一些合并癥，如腎功能衰竭、肺部疾病，應(yīng)予積極的相應(yīng)治療。臨床急性心衰伴各種心律失常很常見。竇性心動過速、非陣發(fā)**界性心動過速、房速伴房室阻滯，其處理以減慢心室率為主。新發(fā)房顫者心室率加快，加重血液動力學(xué)障礙，出現(xiàn)低血壓、肺水腫、心肌缺血，有條件應(yīng)立即電復(fù)律（Ⅰ類，C級）；如病情尚可或無電復(fù)律條件或電復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)，可應(yīng)用胺碘酮靜脈復(fù)律或維持竇性心律（Ⅱa類，C級）。頻發(fā)或聯(lián)發(fā)室性早搏者，應(yīng)著重抗心衰治療，酌情補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂，一般不用抗心律失常藥物。

    隨訪和患教：一個(gè)不能少

    對患者應(yīng)包括每1～2個(gè)月一次的一般性隨訪和每3～6個(gè)月一次的重點(diǎn)隨訪。重點(diǎn)隨訪應(yīng)包括心電圖、血生化檢查、BNP/NT-proBNP檢測，必要時(shí)作胸部X線和超聲心動圖檢查。

    對患者的教育十分重要，可以顯著提高防止效果和改善預(yù)后。內(nèi)容包括：①讓患者了解心衰的基本癥狀和體征，熟悉有可能反應(yīng)心衰加重的一些臨床表現(xiàn)；②掌握自我調(diào)整基本治療藥物的方法；③知曉應(yīng)避免的誘發(fā)或惡化情況等。

    原文地址：

    http://portal.elseviermed.cn/107/3671/