鉆孔引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫82例
2020-02-12 08:37
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來源：愛愛醫(yī)
作者：馬常天
責(zé)任編輯：點滴管
[導(dǎo)讀] 鉆孔引流是目前治療老年人慢性硬膜下血腫廣泛采用的方法，其創(chuàng)傷小，方法簡單易行，療效安全，確切，恢復(fù)快，是一種便于推廣的微創(chuàng)治療方法。
摘要目的總結(jié)鉆孔引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫的臨床經(jīng)驗，以期提高治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生率。方法分析2008年6月至2012年11月82例鉆孔引流治療慢性硬膜下血腫患者的臨床資料，單側(cè)鉆孔引流74例，雙側(cè)鉆孔引流8例。結(jié)果治愈76例，治愈率92.7%；2例復(fù)發(fā)，3例同側(cè)出現(xiàn)硬膜外血腫，1例對側(cè)出現(xiàn)硬膜外血腫，均治愈。76例治愈患者中，血腫消失45例，顱內(nèi)少量積氣、積液及殘余硬膜下血腫31例，術(shù)后1～4h癥狀均有不同程度改善，術(shù)后9～17d均痊愈出院。無死亡病例，無復(fù)發(fā)病例，均恢復(fù)正常生活和工作。結(jié)論鉆孔引流是目前治療慢性硬膜下血腫廣泛采用的方法，其創(chuàng)傷小，方法簡單﹑安全，療效滿意，是一種便于推廣的微創(chuàng)治療方法。
1.資料與方法
1.1一般資料本組男53例，女29例，年齡64～81歲，平均74.5歲。病程3周-4月，平均34d。有明確頭部外傷史54例。臨床表現(xiàn)：頭痛、惡心、嘔吐73例，視力障礙67例，偏癱23例，錐體束征8例，智力減退及精神障礙17例，癲癇4例，感覺障礙9例，失語4例，排尿障礙6例。82例均行頭顱CT或MRI檢查，顱內(nèi)血腫量32～157ml；單純左側(cè)39例，單純右側(cè)35例，雙側(cè)8例；呈新月形影75例，梭形7例；低密度影36例，等密度影43例，高密度影3例。
1.2治療方法82例患者均在局部麻醉下行鉆孔引流術(shù)。74例行單側(cè)鉆孔引流，8例行雙側(cè)鉆孔引流。取適當(dāng)**，根據(jù)CT或MRI選擇血腫最大層面相應(yīng)頭皮部位作長約2～3cm直切口，依次切開各層組織，剝離骨膜，顯露顱骨，顱骨鉆孔1.5cm。將骨孔后緣咬一斜坡，“十”字切開硬膜，見陳舊性血性液體溢出后，立即用棉片填塞骨孔。沿血腫中心方向置入柔軟﹑平滑﹑多側(cè)孔的硅膠引流管，長度以3～5cm為宜。稍抬高引流管另一端（10～15ml），使血腫液緩慢引流出（引流量一般40～100ml），再以生理鹽水反復(fù)沖洗，直至沖洗液清亮為止。固定引流管，外接無菌密閉引流裝置，縫合切口。返回病房后抬高引流袋，使高于血腫腔平面25cm，開放引流管，緩慢放出血腫液。每4～6h調(diào)整一次引流袋高度，以血液剛好流入引流袋為宜；術(shù)后12～16h將引流袋降至與血腫腔平行高度。術(shù)后第2天開始使用尿激酶對顱內(nèi)血腫進(jìn)行沖洗。如果為雙側(cè)血腫，引流管要左右分別打開，即打開一側(cè)引流時暫時關(guān)閉另一側(cè)。采用頭低腳高位，不用脫水劑，增加補液量，補充等滲液2500～3500ml/d，鼓勵患者用憋氣、吹氣球等方法間斷性增加顱內(nèi)壓，促進(jìn)腦組織膨起及血腫腔閉合。引流管一般留置2～5d，復(fù)查頭顱CT，根據(jù)腦組織復(fù)位情況拔除引流管。
2.結(jié)果
全組82例患者，治愈76例，治愈率92.7%；2例復(fù)發(fā)，改行開顱硬膜下血腫清除術(shù)，治愈；3例同側(cè)出現(xiàn)硬膜外血腫，1例對側(cè)出現(xiàn)硬膜外血腫，均行開顱硬膜外血腫清除術(shù)，治愈。76例治愈患者均在5～13d復(fù)查CT，血腫消失45例，顱內(nèi)少量積氣、積液及殘余硬膜下血腫31例，術(shù)后1～4h癥狀均有不同程度改善，術(shù)后9～17d均痊愈出院。本組無死亡病例，術(shù)后1～3月復(fù)查CT無1例復(fù)發(fā)，均恢復(fù)正常生活和工作。
3.討論
CSDH好發(fā)于老年人，多數(shù)患者不能憶及有頭部外傷史，即使是有也多訴較輕微。CSDH的發(fā)生除與顱腦外傷有關(guān)，還可能也與患者腦萎縮、顱內(nèi)壓降低、靜脈張力增高及凝血機制障礙等多種因素有關(guān)[2]。由于老年人腦萎縮，受外力作用時腦組織在顱腔內(nèi)活動范圍大，腦表面的橋靜脈易被撕破而出現(xiàn)硬膜下血腫。CSDH患者臨床表現(xiàn)多很隱匿，老年人以癡呆、精神行為異常和錐體束征陽性多見[3]，與心腦血管疾病表現(xiàn)相似，很容易導(dǎo)致誤診。CSDH的治療方法較多，鉆孔引流是目前廣泛采用的治療方法。但對鉆孔引流與雙孔引流的選擇仍存在較多爭儀，但大量文獻(xiàn)表明[4]，它們療效基本相同?，F(xiàn)在臨床多采用鉆孔引流。本組有74例單側(cè)硬膜下血腫患者采用鉆孔引流，8例雙側(cè)硬膜下血腫患者采用雙側(cè)鉆孔引流。現(xiàn)在也有人認(rèn)為錐顱引流創(chuàng)傷更小，用時更短，恢復(fù)更快[5]，但其安全性與療效仍待進(jìn)一步觀察。
鉆孔引流治療CSDH有其并發(fā)癥與復(fù)發(fā)率，多為術(shù)中操作或術(shù)后管理不當(dāng)所致，除CSDH復(fù)發(fā)外，常見的并發(fā)癥有腦組織損傷、張力性氣顱、硬膜外血腫、癲癇、感染等。為避免CSDH復(fù)發(fā)及并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)中、術(shù)后應(yīng)注意以下幾點：
（1）鉆孔時位置應(yīng)選擇血腫最厚部位，并使鉆孔位置始終保持最高位。鉆孔直徑多為1.5cm，不易暴露，止血多不易徹底，容易形成硬膜外血腫。
（2）顱骨鉆孔后用咬骨鉗在骨孔后緣咬一斜面，使引流管置入方向較傾斜而不是垂直于腦表面，可有效的防止引流管誤插入腦組織造成腦組織損傷，必要時可適當(dāng)擴大骨孔，以確保引流管置人硬膜下。切開硬腦膜后迅速用棉片封堵骨孔，以防止空氣進(jìn)入顱腔。
（3）術(shù)中切開硬膜放出血腫液時速度應(yīng)緩慢，避免引流過快所導(dǎo)致的顱內(nèi)壓驟降，繼而引起腦組織血管斷裂而致出血。
（4）沖洗時引流管應(yīng)置入血腫腔的最低位，用生理鹽水反復(fù)沖洗，直至沖洗液變清亮。但此種方法存有弊端，顱內(nèi)積血被快速放出后，顱內(nèi)壓迅速降低，容易引起其他部位出血和或血腫腔再出血，尤其是老年患者動脈硬化嚴(yán)重更易發(fā)生。術(shù)中生理鹽水現(xiàn)在我們多不采用。沖洗沖洗結(jié)束后，將骨孔置于最高位，注入生理鹽水，置換氣體。
（5）對于雙側(cè)慢性硬膜下血腫，先做血腫量多的一側(cè)，避免由于一側(cè)腦組織移位形成腦疝，甚至誘發(fā)對側(cè)血腫的增大。
（6）術(shù)后務(wù)必抬高引流袋，再逐漸降低其高度，使血腫內(nèi)積血緩慢釋放，防止血腫腔或顱內(nèi)其它部位出血。我們每4～6h降低一次引流袋，以血液剛好能流人引流袋為宜，由于腦搏動，血腫可較緩慢的流入引流袋。由于顱腔內(nèi)的壓力梯度改變較緩慢，可有效防止血腫腔或顱內(nèi)其它部位出血。
（7）術(shù)后患者采用頭低腳高位，每天觀察引流量，如>200ml/d，應(yīng)考慮存在腦脊液漏，可將引流袋抬高10～15cm，以避免腦脊液大量流失而造成低顱壓。
（8）有部分患者血腫液化不完全，血腫粘度較大或有少量凝血塊，術(shù)后第2天開始使用尿激酶對顱內(nèi)血腫進(jìn)行沖洗，效果較好，而且便于引流通暢。由于CSDH患者腦組織受壓時間較長，沖洗引流后腦組織膨脹緩慢，血腫內(nèi)膜滲血，沖洗引流后可能會出現(xiàn)少量新鮮出血，因此，在術(shù)后沖洗過程中仍應(yīng)控制顱內(nèi)壓力避免腦壓驟降及腦組織復(fù)張過快而造成的并發(fā)癥[6]。
（9）由于老年人腦萎縮，做到硬膜下血腫完全消失幾乎是不可能的，本組顱內(nèi)少量積氣、積液及殘余硬膜下血腫31例，但均無癥狀。一般只要CT顯示原有硬膜下血腫部位演變?yōu)楸佑材は碌兔芏扔?，中線結(jié)構(gòu)復(fù)位，且引流液少于10ml/d，即可拔除引流管。
老年患者對開顱手術(shù)耐受能力差，容易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)切口愈合緩慢。鉆孔引流是目前治療老年人慢性硬膜下血腫廣泛采用的方法，其創(chuàng)傷小，方法簡單易行，療效安全，確切，恢復(fù)快，是一種便于推廣的微創(chuàng)治療方法。
參考文獻(xiàn)
[1]馬明軒，曹麗君，韓亞玲，等.微創(chuàng)穿刺治療老年人慢性硬腦膜下血腫108例臨床分析.臨床神經(jīng)外科雜志，2009，6(2)：102-103.
[2]黃勇，江普查，馬超，等.慢性硬腦膜下血腫的診斷和治療體會.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16(2)：370-371.
[3]衡建偉，李廣峰，李子健.單孔引流合并引流后鞘內(nèi)灌注生理鹽水治療單房慢性硬膜下血腫體會.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16(2)：89-90.
[4]劉永剛，林貴軍.慢性硬膜下血腫發(fā)病機制與治療進(jìn)展.國際精神病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2007，34(3)：233-236.
[5]王寶俠，許一萍，張彥芳，等.錐顱置雙腔管沖洗引流治療慢性硬膜下血腫.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16(2)：107-108.
[6]李明德，李豐新.微創(chuàng)治療老年人慢性硬膜下血腫.臨床神經(jīng)外科雜志，2007，4(2)：87-88.
1.資料與方法
1.1一般資料本組男53例，女29例，年齡64～81歲，平均74.5歲。病程3周-4月，平均34d。有明確頭部外傷史54例。臨床表現(xiàn)：頭痛、惡心、嘔吐73例，視力障礙67例，偏癱23例，錐體束征8例，智力減退及精神障礙17例，癲癇4例，感覺障礙9例，失語4例，排尿障礙6例。82例均行頭顱CT或MRI檢查，顱內(nèi)血腫量32～157ml；單純左側(cè)39例，單純右側(cè)35例，雙側(cè)8例；呈新月形影75例，梭形7例；低密度影36例，等密度影43例，高密度影3例。
1.2治療方法82例患者均在局部麻醉下行鉆孔引流術(shù)。74例行單側(cè)鉆孔引流，8例行雙側(cè)鉆孔引流。取適當(dāng)**，根據(jù)CT或MRI選擇血腫最大層面相應(yīng)頭皮部位作長約2～3cm直切口，依次切開各層組織，剝離骨膜，顯露顱骨，顱骨鉆孔1.5cm。將骨孔后緣咬一斜坡，“十”字切開硬膜，見陳舊性血性液體溢出后，立即用棉片填塞骨孔。沿血腫中心方向置入柔軟﹑平滑﹑多側(cè)孔的硅膠引流管，長度以3～5cm為宜。稍抬高引流管另一端（10～15ml），使血腫液緩慢引流出（引流量一般40～100ml），再以生理鹽水反復(fù)沖洗，直至沖洗液清亮為止。固定引流管，外接無菌密閉引流裝置，縫合切口。返回病房后抬高引流袋，使高于血腫腔平面25cm，開放引流管，緩慢放出血腫液。每4～6h調(diào)整一次引流袋高度，以血液剛好流入引流袋為宜；術(shù)后12～16h將引流袋降至與血腫腔平行高度。術(shù)后第2天開始使用尿激酶對顱內(nèi)血腫進(jìn)行沖洗。如果為雙側(cè)血腫，引流管要左右分別打開，即打開一側(cè)引流時暫時關(guān)閉另一側(cè)。采用頭低腳高位，不用脫水劑，增加補液量，補充等滲液2500～3500ml/d，鼓勵患者用憋氣、吹氣球等方法間斷性增加顱內(nèi)壓，促進(jìn)腦組織膨起及血腫腔閉合。引流管一般留置2～5d，復(fù)查頭顱CT，根據(jù)腦組織復(fù)位情況拔除引流管。
2.結(jié)果
全組82例患者，治愈76例，治愈率92.7%；2例復(fù)發(fā)，改行開顱硬膜下血腫清除術(shù)，治愈；3例同側(cè)出現(xiàn)硬膜外血腫，1例對側(cè)出現(xiàn)硬膜外血腫，均行開顱硬膜外血腫清除術(shù)，治愈。76例治愈患者均在5～13d復(fù)查CT，血腫消失45例，顱內(nèi)少量積氣、積液及殘余硬膜下血腫31例，術(shù)后1～4h癥狀均有不同程度改善，術(shù)后9～17d均痊愈出院。本組無死亡病例，術(shù)后1～3月復(fù)查CT無1例復(fù)發(fā)，均恢復(fù)正常生活和工作。
3.討論
CSDH好發(fā)于老年人，多數(shù)患者不能憶及有頭部外傷史，即使是有也多訴較輕微。CSDH的發(fā)生除與顱腦外傷有關(guān)，還可能也與患者腦萎縮、顱內(nèi)壓降低、靜脈張力增高及凝血機制障礙等多種因素有關(guān)[2]。由于老年人腦萎縮，受外力作用時腦組織在顱腔內(nèi)活動范圍大，腦表面的橋靜脈易被撕破而出現(xiàn)硬膜下血腫。CSDH患者臨床表現(xiàn)多很隱匿，老年人以癡呆、精神行為異常和錐體束征陽性多見[3]，與心腦血管疾病表現(xiàn)相似，很容易導(dǎo)致誤診。CSDH的治療方法較多，鉆孔引流是目前廣泛采用的治療方法。但對鉆孔引流與雙孔引流的選擇仍存在較多爭儀，但大量文獻(xiàn)表明[4]，它們療效基本相同?，F(xiàn)在臨床多采用鉆孔引流。本組有74例單側(cè)硬膜下血腫患者采用鉆孔引流，8例雙側(cè)硬膜下血腫患者采用雙側(cè)鉆孔引流。現(xiàn)在也有人認(rèn)為錐顱引流創(chuàng)傷更小，用時更短，恢復(fù)更快[5]，但其安全性與療效仍待進(jìn)一步觀察。
鉆孔引流治療CSDH有其并發(fā)癥與復(fù)發(fā)率，多為術(shù)中操作或術(shù)后管理不當(dāng)所致，除CSDH復(fù)發(fā)外，常見的并發(fā)癥有腦組織損傷、張力性氣顱、硬膜外血腫、癲癇、感染等。為避免CSDH復(fù)發(fā)及并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)中、術(shù)后應(yīng)注意以下幾點：
（1）鉆孔時位置應(yīng)選擇血腫最厚部位，并使鉆孔位置始終保持最高位。鉆孔直徑多為1.5cm，不易暴露，止血多不易徹底，容易形成硬膜外血腫。
（2）顱骨鉆孔后用咬骨鉗在骨孔后緣咬一斜面，使引流管置入方向較傾斜而不是垂直于腦表面，可有效的防止引流管誤插入腦組織造成腦組織損傷，必要時可適當(dāng)擴大骨孔，以確保引流管置人硬膜下。切開硬腦膜后迅速用棉片封堵骨孔，以防止空氣進(jìn)入顱腔。
（3）術(shù)中切開硬膜放出血腫液時速度應(yīng)緩慢，避免引流過快所導(dǎo)致的顱內(nèi)壓驟降，繼而引起腦組織血管斷裂而致出血。
（4）沖洗時引流管應(yīng)置入血腫腔的最低位，用生理鹽水反復(fù)沖洗，直至沖洗液變清亮。但此種方法存有弊端，顱內(nèi)積血被快速放出后，顱內(nèi)壓迅速降低，容易引起其他部位出血和或血腫腔再出血，尤其是老年患者動脈硬化嚴(yán)重更易發(fā)生。術(shù)中生理鹽水現(xiàn)在我們多不采用。沖洗沖洗結(jié)束后，將骨孔置于最高位，注入生理鹽水，置換氣體。
（5）對于雙側(cè)慢性硬膜下血腫，先做血腫量多的一側(cè)，避免由于一側(cè)腦組織移位形成腦疝，甚至誘發(fā)對側(cè)血腫的增大。
（6）術(shù)后務(wù)必抬高引流袋，再逐漸降低其高度，使血腫內(nèi)積血緩慢釋放，防止血腫腔或顱內(nèi)其它部位出血。我們每4～6h降低一次引流袋，以血液剛好能流人引流袋為宜，由于腦搏動，血腫可較緩慢的流入引流袋。由于顱腔內(nèi)的壓力梯度改變較緩慢，可有效防止血腫腔或顱內(nèi)其它部位出血。
（7）術(shù)后患者采用頭低腳高位，每天觀察引流量，如>200ml/d，應(yīng)考慮存在腦脊液漏，可將引流袋抬高10～15cm，以避免腦脊液大量流失而造成低顱壓。
（8）有部分患者血腫液化不完全，血腫粘度較大或有少量凝血塊，術(shù)后第2天開始使用尿激酶對顱內(nèi)血腫進(jìn)行沖洗，效果較好，而且便于引流通暢。由于CSDH患者腦組織受壓時間較長，沖洗引流后腦組織膨脹緩慢，血腫內(nèi)膜滲血，沖洗引流后可能會出現(xiàn)少量新鮮出血，因此，在術(shù)后沖洗過程中仍應(yīng)控制顱內(nèi)壓力避免腦壓驟降及腦組織復(fù)張過快而造成的并發(fā)癥[6]。
（9）由于老年人腦萎縮，做到硬膜下血腫完全消失幾乎是不可能的，本組顱內(nèi)少量積氣、積液及殘余硬膜下血腫31例，但均無癥狀。一般只要CT顯示原有硬膜下血腫部位演變?yōu)楸佑材は碌兔芏扔?，中線結(jié)構(gòu)復(fù)位，且引流液少于10ml/d，即可拔除引流管。
老年患者對開顱手術(shù)耐受能力差，容易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)切口愈合緩慢。鉆孔引流是目前治療老年人慢性硬膜下血腫廣泛采用的方法，其創(chuàng)傷小，方法簡單易行，療效安全，確切，恢復(fù)快，是一種便于推廣的微創(chuàng)治療方法。
參考文獻(xiàn)
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[2]黃勇，江普查，馬超，等.慢性硬腦膜下血腫的診斷和治療體會.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16(2)：370-371.
[3]衡建偉，李廣峰，李子健.單孔引流合并引流后鞘內(nèi)灌注生理鹽水治療單房慢性硬膜下血腫體會.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16(2)：89-90.
[4]劉永剛，林貴軍.慢性硬膜下血腫發(fā)病機制與治療進(jìn)展.國際精神病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2007，34(3)：233-236.
[5]王寶俠，許一萍，張彥芳，等.錐顱置雙腔管沖洗引流治療慢性硬膜下血腫.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16(2)：107-108.
[6]李明德，李豐新.微創(chuàng)治療老年人慢性硬膜下血腫.臨床神經(jīng)外科雜志，2007，4(2)：87-88.
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