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美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG）2018年1月頒布了新的“胎膜早破指南”（以下簡(jiǎn)稱“指南”），對(duì)于臨床實(shí)踐有比較重要的指導(dǎo)意義，現(xiàn)解讀如下：

一、胎膜早破的高危因素

“指南”認(rèn)為，感染因素仍然是胎膜早破的主要因素之一，這一點(diǎn)目前在國(guó)內(nèi)基本達(dá)成共識(shí)。另外，宮頸管長(zhǎng)度、孕期出血情況、吸煙以及使用違禁藥物等都是PROM的危險(xiǎn)因素，在這些方面，與國(guó)內(nèi)的認(rèn)識(shí)基本相同，個(gè)人認(rèn)為，除了以上因素之外，宮頸管的軟硬度及胎位異常在臨床上也是造成胎膜早破的常見原因，尤其是胎位異常，如臀位及嚴(yán)重的頭位不正等情況。

二、診斷：

1、臨床診斷：大多數(shù)通過病史及產(chǎn)科檢查就可以確診，但需要注意有假陽性或者是假陰性的情況。個(gè)人認(rèn)為，出現(xiàn)假陽性或者是假陰性情況在臨床上也比較常見，不少時(shí)候需要反復(fù)檢查才能確定，但不應(yīng)頻繁使用**檢查來診斷，容易造成感染風(fēng)險(xiǎn)，從而出現(xiàn)比較嚴(yán)重的后果。

2、輔助檢查：

（1）測(cè)定**酸堿度，在臨床上最常用，但也需要應(yīng)注意假陽性、假陰性結(jié)果。個(gè)人認(rèn)為，主要是與**分泌物及尿液鑒別，羊水為堿性，而**分泌物通常為酸性，尿液為中性多見。

（2）**液涂片，看有無羊齒狀結(jié)晶。個(gè)人認(rèn)為，這個(gè)辦法受人為因素的影響比較大，在臨床上可靠性不大，現(xiàn)在已經(jīng)是很少用了。

（3）生化指標(biāo)：通過宮頸**分泌物檢測(cè)羊水特異蛋白，可提高檢出率。個(gè)人認(rèn)為這些檢查只適用于臨床診斷不確切或可疑的情況，可不作為常規(guī)檢查。

（4）超聲檢查羊水量有無明顯的變化，但不能確診。個(gè)人認(rèn)為這個(gè)辦法在臨床上還是比較實(shí)用的，簡(jiǎn)單易行，且無創(chuàng)傷，沒有感染的風(fēng)險(xiǎn)，另外，主要是羊水量沒有明顯的減少，在臨床處理上就不必太著急。

（5）超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹注射靛藍(lán)胭脂紅燃料，若見棉塞或襯墊被**流出液藍(lán)染，則明確PROM的診斷，這個(gè)辦法目前在我國(guó)應(yīng)用較少，個(gè)人認(rèn)為必要性不大。

三、胎膜早破的處理：主要是分為足月妊娠胎膜早破（PROM）及未足月妊娠胎膜早破（PPROM）兩種情況。

1、對(duì)于足月妊娠胎膜早破：原則上來講，應(yīng)該是積極引產(chǎn)。推薦促宮頸成熟后應(yīng)用縮宮素引產(chǎn)，其它的引產(chǎn)辦法都具有一定的局限性，如米索前列醇說明書不支持在胎膜早破時(shí)應(yīng)用，球囊引產(chǎn)及Foley尿管等容易引發(fā)感染等。這個(gè)觀點(diǎn)目前已經(jīng)是被廣泛接受，個(gè)人認(rèn)為，點(diǎn)滴縮宮素引產(chǎn)是最安全，也是最可靠的辦法。

另外，“指南”認(rèn)為胎膜早破后至自然臨產(chǎn)的時(shí)限目前并不確定，在臨床上差異是很大的，從幾個(gè)小時(shí)至上百小時(shí)不等，但普遍認(rèn)胎膜早破為72小時(shí)內(nèi)，可以考慮**分娩。但個(gè)人認(rèn)為，在確定足月妊娠胎膜早破的情況下，爭(zhēng)取在24小時(shí)內(nèi)人為干預(yù)是比較合適的，能明顯降低感染的風(fēng)險(xiǎn)。

2、對(duì)于PPROM：“指南”推薦以孕34周為分界線，個(gè)人認(rèn)為也是比較合適的，分兩個(gè)方面：

（1）大于孕34周的PPROM，應(yīng)考慮終止妊娠，能明顯降低絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率。個(gè)人認(rèn)為引產(chǎn)前給予**促胎肺成熟治療是很有必要的，至少給予1~2次的**治療。當(dāng)然，現(xiàn)在有不少醫(yī)院的新生兒科醫(yī)療技術(shù)條件比較好，在沒有進(jìn)行促胎肺成熟的情況下，新生兒的存活率也是很高的。

（2）小于孕34周的PPROM，應(yīng)該采取期待治療；主要包括抑制宮縮、促胎肺成熟、神經(jīng)保護(hù)劑的使用、抗生素預(yù)防感染等，除非是有明顯的禁忌癥。個(gè)人認(rèn)為，這個(gè)時(shí)期的期待治療可以有效降低新生兒呼吸窘迫綜合征、腦出血、壞死性小腸結(jié)腸炎等并發(fā)癥的發(fā)生率，是值得嘗試的，但需要注意隨著期待治療時(shí)間的延長(zhǎng)，感染的風(fēng)險(xiǎn)性也相應(yīng)增大，尤其是會(huì)增加胎兒神經(jīng)系統(tǒng)損傷及腦白質(zhì)損傷的風(fēng)險(xiǎn)性，必要時(shí)需要及時(shí)終止妊娠，個(gè)人認(rèn)為總的期待治療時(shí)間不應(yīng)該超過7天。

3、關(guān)于抑制宮縮：“指南”不建議長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用，且長(zhǎng)時(shí)間抑制宮縮反而增加了感染的幾率，新生兒結(jié)局反而不佳，建議使用宮縮劑時(shí)間在48~72小時(shí)內(nèi)。

4、促胎肺成熟治療：推薦使用單療程的糖皮質(zhì)激素治療，即**6mg，一天兩次，連用2天，不建議反復(fù)應(yīng)用，認(rèn)為意義不大。個(gè)人認(rèn)為這個(gè)觀點(diǎn)是比較合適的，在臨床上，并沒有發(fā)現(xiàn)多療程的**治療，可以改善新生兒結(jié)局。

5、神經(jīng)保護(hù)劑的使用：首選硫酸鎂治療。但“指南”并沒有明確指出具體的原理，關(guān)于這一點(diǎn)，可以考慮在臨床上使用。

6、抗生素的使用：“指南”認(rèn)為：

（1）使用抗生素是處理胎膜早破最重要的治療措施，推薦期待治療期間，建議給予氨芐青霉素聯(lián)合紅霉素靜脈滴注，隨后口服阿莫西林和紅霉素，療程為7日。其實(shí)目前在臨床上對(duì)于抗生素的使用辦法并沒有同樣的規(guī)定，但個(gè)人認(rèn)為聯(lián)合應(yīng)用紅霉素并不可取，副作用太大。

（2）不推薦使用阿莫西林-克拉維酸復(fù)合制劑，可增加壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)病率。對(duì)于這一點(diǎn)，需要引起大家的重視。

（3）對(duì)于β-內(nèi)酰胺類抗生素過敏的孕婦，可給予紅霉素替代治療，關(guān)于這一點(diǎn)，目前在臨床上是都認(rèn)可的。

總之

胎膜早破是分娩期很常見的并發(fā)癥之一，在臨床上需要及時(shí)診斷、及時(shí)處理。在診斷上目前并沒有非常大的困難，主要是在處理上，需要強(qiáng)調(diào)及時(shí)及規(guī)范，結(jié)合孕周、胎膜早破發(fā)生的時(shí)間、有無明顯的感染因素等情況來做出正確的處理，但積極的促胎肺成熟、預(yù)防感染及有效的抑制宮縮或者是引產(chǎn)等，始總是處理胎膜早破的關(guān)鍵步驟。