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    NICE 2011高血壓指南依然沿用以風險評估為基礎的方法來確定高血壓診斷及治療的標準。新指南回顧了19項比較動態(tài)血壓監(jiān)測（ Ambulatory Blood Pressure Monitoring，ABPM）或家庭血壓監(jiān)測與診所血壓監(jiān)測的研究后，認為診所外血壓較診所血壓能更好地預測未來心血管事件的風險，因而除可采用以往的診所多次測量血壓來確定高血壓的診斷外， ABPM可提高高血壓診斷的準確性，建議采用ABPM作為診斷高血壓的標準，若患者不能接受ABPM，建議以家庭血壓監(jiān)測替代；若平均日間ABPM或家庭血壓監(jiān)測數(shù)值≥135/85 mm Hg，則診斷為高血壓。指南還對ABPM及家庭血壓監(jiān)測的檢測方法及數(shù)據(jù)采集給出了具體建議，在診斷高血壓的同時，還應對靶器官損害及心血管事件進行風險評估。

    建議以ABPM作為診斷高血壓的主要標準將改變目前高血壓的診斷模式及治療人群，近1/4的高血壓人群因新的診斷標準的出現(xiàn)可能不需接受降壓治療。針對這一明顯改變，很多人提出質(zhì)疑，認為單純診所血壓升高或某些情況下血壓升高但ABPM血壓不高的人群，不接受藥物治療可能導致遠期不良事件的增加，因為血壓變異性增高會增加心腦血管事件的風險，而且目前按照ABPM對高血壓重新定義的證據(jù)尚不充分。在以往的臨床研究中大約500 000例依據(jù)診所血壓診斷的高血壓人群接受降壓治療，證明可明顯減少心肌梗死、卒中及全因死亡的風險，而ABPM在這方面的證據(jù)不充分，尚需進一步的對照研究證明ABPM在心腦血管事件及全因死亡的預防方面優(yōu)于診所血壓監(jiān)測。

    NICE 2011按照ABPM對血壓重新進行了界定，<135/85 mm Hg界定為正常血壓，135/85~150/95 mm Hg為1級高血壓。NICE指出這一高血壓界定的閾值是延續(xù)NICE 2004的標準，與國際建議一致，與對高血壓預后的多元分析結果相符，但很多人對NICE高血壓閾值的定義存在異議。有研究認為ABPM與診所血壓的差異應為12/7 mm Hg，日間平均動態(tài)收縮壓135±14 mm Hg與診所平均血壓155±22 mm Hg相當。

    高血壓的治療

    NICE 2011對高血壓治療的閾值、治療目標及藥物選擇方面均進行了更新。新指南建議對于診所血壓≥180/110 mm Hg的嚴重高血壓應立即降壓治療，無需等待ABPM或家庭血壓監(jiān)測結果。80歲以下的1級高血壓如果同時合并靶器官損害、心血管疾病、腎臟疾病、糖尿病或10年的心血管事件風險超過20％，應予降壓治療，否則應監(jiān)測ABPM。2級高血壓無論是否合并上述情況均應降壓治療，40歲以下年輕人如果不合并上述情況，應查找繼發(fā)性高血壓的原因，仔細評估可能的靶器官損害。

    降壓治療過程中，建議采用診所血壓監(jiān)測評估降壓治療效果，對于白大衣性高血壓，可采用ABPM或家庭血壓監(jiān)測來評估。80歲以下的患者降壓治療目標為診所血壓在140/90 mm Hg以下，80歲以上患者降壓目標為150/90 mm Hg以下。降壓藥物的選擇發(fā)生較大改變，對利尿劑及β受體阻滯劑的建議明顯減少，推薦采用4步法選擇降壓藥物。第1步，55歲以下的高血壓患者，建議首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB），但不建議二者合用，55歲以上、非洲或加勒比裔黑人患者建議首選鈣離子通道阻斷劑（CCB），如果因浮腫或心力衰竭等原因不能耐受CCB，建議應用利尿劑，利尿劑首選噻嗪類利尿劑，如氯噻酮或吲達帕胺；第2步，ACEI或ARB與CCB合用，如果不能耐受CCB，建議應用噻嗪類利尿劑；第3步，如果需要3種藥物控制血壓，建議選擇ACEI或ARB與CCB及噻嗪類利尿劑合用；第4步，頑固性高血壓可加用第4種降壓藥物，如果血鉀在4.5 mmol/L以下，可加用低劑量螺內(nèi)酯，如果血鉀高于4.5 mmol/L，可將噻嗪類利尿劑加量，如果不能耐受利尿劑或利尿劑禁忌，可考慮加用α受體阻斷劑或β受體阻滯劑。

    NICE 2011對高血壓藥物的推薦基于降壓藥物對心血管事件預防的價值，并結合降壓藥物的耐受性及成本效益比。指南指出，年輕人血管緊張素系統(tǒng)活性增加，ACEI類藥物成本效益比高，因而建議55歲以下高血壓患者首選ACEI或ARB。考慮到CCB對血糖代謝、電解質(zhì)平衡影響較小，可減輕血壓變異性，降低卒中發(fā)生率，指南建議55歲以上高血壓患者首選CCB。結合ASCOT研究結果，ACEI與CCB合用較利尿劑與β受體阻滯劑合用能進一步減少心血管事件風險，利尿劑與β受體阻滯劑合用對血糖造成一定程度的影響。指南推薦ACEI或ARB與CCB合用，而考慮到β受體阻滯劑對血糖代謝的影響，并結合幾項多元分析，認為β受體阻滯劑成本效益比低，與其他的一線降壓藥物比較，降壓效果較差，卒中的風險增加，因此將β受體阻滯劑僅推薦用于頑固性高血壓，除非合并其他應用β受體阻滯劑的指征。

    指南中對β受體阻滯劑的建議引起了較大爭議。另兩項針對幾十萬人群的回顧性分析表明，所有類型的降壓藥對心血管事件具有同等的保護作用，β受體阻滯劑也不例外。CCB較其他類型降壓藥具有輕度的卒中保護作用，由于在β受體阻滯劑的研究中，主要的對比藥物為CCB，因此可能造成β受體阻滯劑增加卒中風險的結論。ASCOT研究發(fā)現(xiàn)，β受體阻滯劑較CCB可增加糖尿病的發(fā)生，但血糖增加的絕對值只有0.2 mmol/L，因此指南可能高估了β受體阻滯劑對卒中及糖尿病的影響。β受體阻滯劑除降壓作用外，可明顯減少冠狀動脈事件后再發(fā)事件的風險，因此有人認為放棄β受體阻滯劑治療，可能無法使有冠狀動脈風險的患者進一步受益。

    JNC 8展望

    自1977年JNC 1公布以來，JNC不斷更新，JNC 8也將在JNC 7的基礎上結合新的證據(jù)及研究結果，對原有指南進行更新。盡管JNC 8尚未發(fā)表，根據(jù)近年來的研究結果可以大致推測新指南的更新方向。新指南依然會根據(jù)風險評估來確定治療選擇，而且對風險評估會更加重視。由于高危高血壓患者降壓治療的重要性，指南可能會建議對高危高血壓患者早期緊急治療，為達到降壓目標，可能對聯(lián)合用藥的討論增加，但由于目前尚缺乏3種降壓藥物聯(lián)合治療的證據(jù)，對多種藥物聯(lián)合治療的討論及建議可能較少。由于目前對診所血壓局限性的認識增加及家庭血壓監(jiān)測的廣泛普及，診所外血壓監(jiān)測將受到更多關注，診所外血壓監(jiān)測的器材及措施的正確使用也將在指南中出現(xiàn)。

    JNC 8即將發(fā)表，JNC 8的內(nèi)容與其他指南是否會有差異或沖突，對診所內(nèi)外血壓的閾值界定是否會與NICE 2011一致，β受體阻滯劑及利尿劑在新指南中的地位如何都將值得大家期待。