大腦中動脈動脈瘤臨床路徑 （2010年版）
一、大腦中動脈動脈瘤臨床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為大腦中動脈動脈瘤（ICD-10：I67.108 /Q28.3），病情處于非急性期。
行額顳開顱翼點入路動脈瘤夾閉術（ICD-9-CM-3:39.51）。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠神經(jīng)外科學》（王忠誠主編，湖北科學技術出版社）、《神經(jīng)外科學》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。
1.臨床表現(xiàn)：
（1）破裂動脈瘤：
①動脈瘤破裂出血癥狀：大腦中動脈動脈瘤破裂可引起蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）、腦內(nèi)出血、腦室出血或硬腦膜下腔出血等。其中SAH最為常見，典型癥狀和體征有劇烈頭痛、嘔吐甚至昏迷等
②腦血管痙攣癥狀：癥狀通常逐漸發(fā)生，表現(xiàn)為精神異?；蛞庾R障礙，伴局灶性神經(jīng)功能缺損；
③癲癇發(fā)作：可發(fā)生抽搐，多為癲癇大發(fā)作
④腦積水：動脈瘤出血后，可因凝血塊阻塞室間孔或中腦導水管，引起急性腦積水；或基底池粘連、蛛網(wǎng)膜顆粒吸收障礙，引起慢性腦積水
（2）未破裂動脈瘤：可表現(xiàn)為頭痛、頭暈、癲癇、TIA發(fā)作等，也可無任何癥狀，經(jīng)查體或其他原因偶然發(fā)現(xiàn)。
2.輔助檢查：
（1）頭顱CT：是SAH首選診斷方法，通過CT掃描還可評定以下方面：
①腦室大小：部分動脈瘤破裂患者立即發(fā)生腦積水
②血腫，有占位效應的腦內(nèi)血腫或大量硬腦膜下血腫
③梗塞
④腦池和腦溝中出血量：血管痙攣的重要預后因素
⑤合并多發(fā)動脈瘤時，CT可以初步判斷責任動脈瘤
⑥部分患者可以通過頭顱CT初步預測動脈瘤的位置：出血主要在側(cè)裂及鞍上池，側(cè)裂周圍額顳葉伴有血腫者高度懷疑大腦中動脈動脈瘤。
（2）CT腦血管造影（CTA）：多數(shù)情況下可以顯示動脈瘤的部位、大小、形態(tài)、有無多發(fā)動脈瘤、載瘤動脈及動脈瘤的鈣化情況，以及病變與骨性結(jié)構(gòu)解剖關系。
（3）腰椎穿刺：SAH最敏感的檢查方法，但目前不應當作為首選診斷方法。降低腦脊液壓力有可能因增加跨血管壁壓力而導致再出血，故建議僅用于CT不能證實而臨床高度懷疑的病例，應當使用較細的腰椎穿刺針，放出少量腦脊液（幾毫升）即可。
（4）數(shù)字減影腦血管造影（DSA）：目前是診斷顱內(nèi)動脈瘤的“金標準”，大部分患者可顯示出動脈瘤的部位、大小、形態(tài)、有無多發(fā)動脈瘤，僅少數(shù)患者歸于“不明原因SAH”。另外，DSA還可以顯示是否存在血管痙攣及其程度。
（5）頭顱MRI：對于大動脈瘤應行頭顱MRI檢查。磁共振血管成像（MRA）可用于體檢篩查動脈瘤。
（三）選擇治療方案的依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠神經(jīng)外科學》（王忠誠主編，湖北科學技術出版社）、《神經(jīng)外科學》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。
1.診斷為大腦中動脈動脈瘤，有明確手術適應癥需手術治療，手術方法是行額顳開顱翼點或眶上眉弓入路動脈瘤夾閉術，不包括需顱內(nèi)外動脈搭橋血流重建的病例。
2.手術風險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重內(nèi)科疾?。柘蚧颊呋蚣覍俳淮∏?；如不同意手術，應當充分告知風險，履行簽字手續(xù)，并予嚴密觀察。
（四）標準住院日為≤13天。
（五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：I67.108 /Q28.3大腦中動脈動脈瘤疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（六）術前準備≤4天。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)，血型；
（2）凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
（3）心電圖、胸部X線平片；
（4）全腦血管造影DSA或CTA；
（5）頭顱CT掃描。
2.根據(jù)患者病情，必要時行頭顱MRI，心、肺功能、神經(jīng)電生理檢查和認知功能評定。
（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。
（八）手術日為入院后≤5天。
1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉。
2.手術方式：額顳開顱翼點或眶上眉弓入路動脈瘤夾閉術。
3.手術置入物：動脈瘤夾，硬腦膜修復材料，顱骨固定材料，動脈瘤包裹材料，引流系統(tǒng)。
4.術中用藥：抗菌藥物、抗血管痙攣藥物，酌情使用激素及抗癲癇藥物。
5.輸血：根據(jù)手術失血情況決定。
（九）術后住院恢復8天。
1.必須復查的檢查項目：全腦血管造影DSA或CTA，頭顱CT掃描；化驗室檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)。
2.術后用藥：抗血管痙攣藥物、抗菌藥物，酌情使用抗癲癇藥物、脫水藥、激素等。
3.每2-3天手術切口換藥1次。
4.術后7天拆除手術切口縫線，或根據(jù)病情酌情延長拆線時間。
5.根據(jù)患者病情，必要時復查心、肺功能，行認知功能評定。
（十）出院標準。
1.患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)。
2.體溫正常，各項化驗無明顯異常，手術切口愈合良好。
3.復查全腦血管DSA顯示動脈瘤夾閉滿意。
4.仍處于昏迷狀態(tài)的患者，如生命體征平穩(wěn)，經(jīng)評估不能短時間恢復者，沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥，可以轉(zhuǎn)院繼續(xù)康復治療。
（十一）變異及原因分析。
1.術中或術后繼發(fā)手術部位或其他部位的顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦梗塞等并發(fā)癥，嚴重者或其他情況需要二次手術，導致住院時間延長、費用增加。
2.術后神經(jīng)系統(tǒng)感染和神經(jīng)血管損傷等，導致住院時間延長。
3.術后繼發(fā)其他內(nèi)、外科疾病需進一步診治，導致住院時間延長。
二、大腦中動脈動脈瘤臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為大腦中動脈動脈瘤（ICD-10：I67.108 /Q28.3）
行額顳開顱翼點入路動脈瘤夾閉術（ICD-9-CM-3：39.51）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：≤13天
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