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    產(chǎn)道血腫是在分娩過程中產(chǎn)道不同部位的血管破裂，血液因不能外流形成血腫。血腫可以發(fā)生于外陰、陰道、闊韌帶，甚至沿腹膜后上延至腎區(qū)，輕者局部小血腫，重者可致失血性休克，或危及生命。陰道血腫外表難于發(fā)現(xiàn)，也稱隱蔽性血腫，初起產(chǎn)婦無明顯癥狀，局部脹疼明顯時(shí)血腫范圍已很大，處理也較困難，常發(fā)生于產(chǎn)程過長或滯產(chǎn)，軟產(chǎn)道血管因長時(shí)間受壓而壞死、破裂，也可發(fā)生于急產(chǎn)，產(chǎn)道未充分?jǐn)U張，可直接造成深部的血管受損撕裂，還可發(fā)生于會陰側(cè)切或側(cè)切傷口上延，縫合時(shí)未將頂端血管縫住。也有血腫發(fā)生與血液凝固功能障礙有關(guān)，產(chǎn)程中或手術(shù)中即使有輕度組織損傷也可能形成血腫，如血液病尤其伴血小扳減少、肝臟疾病時(shí)凝血因子合成不足，重度妊高征并發(fā)DIC等情況，因此具有上述合并癥的孕婦無論分娩方式如何均應(yīng)認(rèn)真止血，認(rèn)真檢查、觀察。

    從血腫發(fā)生的部位可有以下幾種類型：

    （1） 外陰血腫：血腫局限于外陰部，即陰唇組織內(nèi)，表現(xiàn)為外陰局部隆起，皮膚或粘膜呈紫色，常由于產(chǎn)道裂傷或會陰側(cè)切修補(bǔ)時(shí)縫合技術(shù)不當(dāng)，止血不徹底，漏縫血管回縮當(dāng)時(shí)看不到出血，不久即因出血而血液不能外流形成血腫，本文例1即屬于此類，診斷憑肉眼觀察即可發(fā)現(xiàn)。

    （2）陰道血腫：血腫范圍在陰道旁組織，外表難于發(fā)現(xiàn)，也稱隱蔽性血腫，初起產(chǎn)婦無明顯癥狀，局部脹疼明顯時(shí)血腫范圍已很大，處理也較困難，常發(fā)生于產(chǎn)程過長或滯產(chǎn)，軟產(chǎn)道血管因長時(shí)間受壓而壞死、破裂，也可發(fā)生于急產(chǎn)，產(chǎn)道未充分?jǐn)U張，可直接造成深部的血管受損撕裂，還可發(fā)生于會陰側(cè)切或側(cè)切傷口上延，縫合時(shí)未將頂端血管縫住。

    （3） 外陰陰道血腫：原因同上述兩種情況。血腫可在陰道、會陰體旁、坐骨直腸窩等處。

    （4）腹膜后血腫：出血沿闊韌帶內(nèi)向后腹膜發(fā)展，出血量多時(shí)向下可達(dá)盆隔筋膜，向上可達(dá)腎區(qū)。常發(fā)生宮頸裂傷或剖宮產(chǎn)術(shù)中切口延裂至宮旁血管而縫扎不當(dāng)。如果小靜脈破裂，出血緩慢，若傷及動(dòng)脈則發(fā)展兇猛，處理棘手，后果嚴(yán)重。本文例2估計(jì)損傷宮旁小靜脈，由于血塊形成自行停止，因而病情進(jìn)展緩慢，保守治療可以成功。

    上述各種類型的產(chǎn)道血腫均與產(chǎn)道損傷有關(guān)，也有血腫發(fā)生與血液凝固功能障礙有關(guān)，產(chǎn)程中或手術(shù)中即使有輕度組織損傷也可能形成血腫。如血液病尤其伴血小扳減少、肝臟疾病時(shí)凝血因子合成不足，重度妊高征并發(fā)DIC等情況。因此具有上述合并癥的孕婦無論分娩方式如何均應(yīng)認(rèn)真止血，認(rèn)真檢查、觀察。

    產(chǎn)道血腫不同部位涉及不同的血管：

    （1） 子宮動(dòng)脈下行支：與上行支比較細(xì)，分布于宮頸及陰道上部稱宮頸---陰道支。

    （2）陰道動(dòng)脈：髖內(nèi)動(dòng)脈前干的分支，許多小分支分布于陰道中下段、膀胱頂與膀胱頸，和子宮動(dòng)脈下行支相吻合，形成縱形陰道奇動(dòng)脈，分別從陰道前壁和后壁下降。

    （3）陰部內(nèi)動(dòng)脈：髖內(nèi)動(dòng)脈前干的終支，從坐骨小孔出來到達(dá)會陰及肛門分成4支：痔下動(dòng)脈，供應(yīng)直腸及肛門部：會陰動(dòng)脈，分布于會陰淺部：陰唇動(dòng)脈，分布于大小陰唇；*動(dòng)脈，分布于*及前庭球。

    各部位的靜脈均與同名動(dòng)脈相伴而行，數(shù)量上較動(dòng)脈多，并在相應(yīng)器官周圍形成靜脈叢，且互相吻合，因此損傷機(jī)會較動(dòng)脈多。

    產(chǎn)道血腫的診斷需要根據(jù)以下幾點(diǎn)：

    1.疼痛：分娩后數(shù)小時(shí)不同部位不同程度的疼痛。外陰部血腫因局部脹大形成腹側(cè)疼痛劇烈。血腫在陰道內(nèi)達(dá)坐骨直腸窩伴肛門劇烈脹疼，伴急后重感，但如果血腫在陰道內(nèi)，疼痛的主訴常易被忽略，也易和側(cè)切傷口疼痛混淆而延誤診斷。嚴(yán)重時(shí)產(chǎn)婦如果貧血或有休克表現(xiàn)時(shí)才被診斷。闊韌帶血腫初期癥狀不明顯，主訴疼痛已有相當(dāng)量的出血。

    2. 包塊：不同部位的血腫均形成包塊，只是發(fā)現(xiàn)的難易和包塊大小不同而已。外陰部血腫肉眼即可診斷。陰道血腫需行檢查，在陰道的一側(cè)偶爾兩側(cè)有明顯觸疼的包塊，使陰道變窄，局部粘膜呈紫 色，闊韌帶血腫位于子宮的一側(cè)或前方。腹部在腹股溝上方及一側(cè) 骨凹區(qū)可觸及包塊、不活動(dòng)、張力大有明顯觸疼。本例又具有典型的體征。

    3. 貧血和休克：除外陰淺表血腫形成時(shí)產(chǎn)婦如較早有主訴外，其余部位的血腫確診時(shí)均有相當(dāng)數(shù)量的出血，由于產(chǎn)時(shí)的疲勞、產(chǎn)后出血均使產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱，機(jī)體耐受力下降，同時(shí)疼痛的刺激，使產(chǎn)婦較易發(fā)生休克癥狀。本文兩例均有明顯貧血和休克早期癥狀，因此產(chǎn)后的觀察十分重要。

    產(chǎn)道血腫的處理包括保守處理和外科處理：

    保守處理局限于血腫較小或血腫未發(fā)展，全身情況尚可的前提下。如外陰血腫直徑〈5CM，短期未見增大，可進(jìn)行局部冷敷、壓迫。本文例2診斷為闊韌帶血腫，但癥狀很快穩(wěn)定，無休克出現(xiàn)，嚴(yán)密觀察血腫次日雖略有增大但無活動(dòng)性出血根據(jù)。估計(jì)一方面屬靜脈破裂出血，其二可能陰道右側(cè)壁深部裂傷的血液沿盆隔下筋膜及閉孔筋腹向腹部滲透形成的闊韌帶血腫，也有稱為假闊韌帶血腫，固而具備保守治療的條件。

    外科處理是處理產(chǎn)道血腫的基本方法。外陰血腫大或血腫小但有增大趨勢均應(yīng)立即切開。選擇血腫突出處近黏膜側(cè)緣切口，清除血塊，仔細(xì)尋找出血點(diǎn)，可用絲線縫扎。如找不到出血點(diǎn)，則用生理鹽水沖洗血腫腔后，以0號腸線分層8字縫合，關(guān)閉腔隙。陰道血腫多為黏膜下較深血管的裂傷，且形成血腫后血管的走向已有了改變，因此尋找出血點(diǎn)往往較為困難。為此在處理引導(dǎo)血腫時(shí)應(yīng)作必要的準(zhǔn)備工作。合適的麻醉，使陰道放松，同時(shí)產(chǎn)婦要配合。充分的照明，要有性能較好的側(cè)燈，能看清陰道深部視野，以便尋找斷裂的血管。必備的器械，如陰道拉鉤、上下葉、長柄的持針器、電吸引器及各種型號的絲線、腸線。需要有經(jīng)驗(yàn)的助手配合。術(shù)前輸液、備血。仔細(xì)確定血腫部位、陰道的不同部位有不同的血管分布，例如陰道上部由子宮動(dòng)脈下行支、中上段有陰道動(dòng)脈。這兩個(gè)動(dòng)脈又有吻合支形成陰道奇動(dòng)脈，分布與陰道前后壁縱向走行，下段有陰道內(nèi)動(dòng)脈的分支。一方面切開血腫后清除血塊，根據(jù)不同部位尋找不同走向的動(dòng)脈。斷裂的血管常在血腫的頂端或底部。切不可盲目關(guān)閉血腫腔。有醫(yī)院報(bào)導(dǎo)血腫切開、縫合3次，最后開腹尋找出血點(diǎn)也困難。因此在打開血腫之前應(yīng)充分準(zhǔn)備，并請有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生操作，出血點(diǎn)的縫扎應(yīng)注意血管走向，和血管垂直方向縫扎。有時(shí)出血點(diǎn)不止一個(gè)，需逐一縫扎，用絲線不易滑脫。坐骨直腹窩內(nèi)血腫應(yīng)請助手作肛診指引，以免傷及直腹黏膜。膀胱側(cè)窩血腫應(yīng)準(zhǔn)備輸尿?qū)蚬?。假性闊韌帶血腫應(yīng)從陰道壁進(jìn)入，將血壓出。部位較高時(shí)注意該側(cè)輸尿管的損傷。陰道血腫清除縫合后應(yīng)用紗布卷壓迫陰道，24-48小時(shí)后取出，同時(shí)留置導(dǎo)尿管。

    預(yù)防：

    首先加強(qiáng)圍產(chǎn)期保護(hù)。對有出血傾向的疾病積極治療，創(chuàng)建安全分娩的條件，或及早轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院。其次大部分病例是產(chǎn)程因素所致，對產(chǎn)道血腫好多病例，如急產(chǎn)、滯產(chǎn)、第二產(chǎn)程過短、過長、胎兒巨大、手術(shù)產(chǎn)等應(yīng)高度警惕產(chǎn)道血腫的發(fā)生，胎盤娩出后應(yīng)常規(guī)化產(chǎn)道檢查，不能只憑手指觸摸感覺，而是從暴露宮頸開始一步步看清有無裂傷、出血。提高縫合技術(shù)，認(rèn)真對待每一個(gè)傷口，在良好照明的條件下將傷口查清深度，第一針一定要越過傷口頂端上方至少0.5CM處，如果暴露有困難，可先縫一針進(jìn)行牽引，再向上補(bǔ)縫。遇有出血點(diǎn)切不可盲目多縫，而應(yīng)將血管找到或鉗夾住出血點(diǎn)，用絲線單獨(dú)縫扎。第四產(chǎn)程應(yīng)仔細(xì)觀察、詢問主訴。

    補(bǔ)充：

    ①在妊高征中，重度者發(fā)生血腫機(jī)會最多。因此，對妊高征的孕婦，尤其是重度者，產(chǎn)前即應(yīng)積極治療，包括解痙、鎮(zhèn)靜、降壓。在陰道分娩中，操作要輕柔，傷口止血要充分，縫合后要注意有無血腫。

    ②妊娠肝損（重度妊高征患者往往有肝功能損害）或有肝炎史的孕婦，因肝臟合成凝血因子減少而導(dǎo)致出血。對此類病人，產(chǎn)前應(yīng)予以糾正，可以常規(guī)肌注維生素K1。有明顯出血傾向的產(chǎn)婦，在即將分娩時(shí)給止血芳酸加葡萄糖靜脈滴注。

    ③積極正確處理產(chǎn)程，避免產(chǎn)程延長。第二產(chǎn)程延長者產(chǎn)道受壓時(shí)間長，既影響靜脈回流致局部瘀血，又可使組織血管壞死繼發(fā)出血。

    ④急產(chǎn)時(shí)因陰道、會陰擴(kuò)張不良或未完全擴(kuò)張；有陰道炎的孕婦陰道組織脆，局部充血，彈性差，兩者均可造成產(chǎn)道嚴(yán)重?fù)p傷和撕裂。對于較小血腫應(yīng)及時(shí)切開，清理血塊，縫扎止血，關(guān)閉死腔，以免血腫繼續(xù)擴(kuò)大或繼發(fā)感染。對較大的血腫，切開后除去血塊，并找到出血點(diǎn)予以縫扎，縫扎時(shí)注意應(yīng)按血管走向作垂直貫穿結(jié)扎，切不可只憑見到血涌處縫扎，往往縫扎多次，卻為無效縫扎，反復(fù)多次拆開與縫合，易造成出血多，致患者呈休克危急狀態(tài)。

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