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    背景

    糖尿病是美國人的第七位死亡原因，目前約有260萬美國人患有該病，其中27%的年齡超過65歲。美國醫(yī)師協(xié)會（ACP）和美國糖尿病學(xué)會（ADA）今年年初發(fā)布了旨在改善成人糖尿病患者治療水平的臨床指南。本文試圖探討有關(guān)2型糖尿病治療的建議。

    結(jié)論

    除了若干種胰島素和胰島素類似物之外，目前美國有11類藥物可用于治療糖尿病患者的高血糖。大多數(shù)患者需要聯(lián)合使用多種藥物才能控制住血糖；超過半數(shù)的患者僅使用口服藥物，14%聯(lián)合使用胰島素和口服藥物。

    多數(shù)口服降糖藥物在單獨使用時對糖化血紅蛋白A1c（HbA1c）的降低作用相似（約1%）。如果加用另一種藥物，通常可使HbA1c再額外下降1%。對于2型糖尿病患者，目前缺乏關(guān)于在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上加用口服藥物最佳時機的數(shù)據(jù)；關(guān)于應(yīng)何時啟動胰島素治療的證據(jù)也相當(dāng)不足。

    二甲雙胍的胃腸道不良反應(yīng)比其他口服降糖藥物更明顯，而且禁用于腎功能不全患者；但其價格較低、有助于減輕體重、對多數(shù)患者的血脂有積極作用，因此成為多數(shù)患者的首選初始治療藥物。噻唑烷二酮類藥物與心力衰竭風(fēng)險增加有關(guān)。高質(zhì)量證據(jù)顯示，磺酰脲類藥物治療的低血糖風(fēng)險比二甲雙胍或噻唑烷二酮類更高。

    實踐

    非藥物性生活方式干預(yù)[包括調(diào)整飲食、規(guī)律有氧運動、減輕和（或）控制體重、戒煙]都是重要的組成部分，應(yīng)納入幾乎每例成人糖尿病患者的管理計劃。當(dāng)HbA1c水平反映出生活方式干預(yù)不足以控制血糖時，就應(yīng)當(dāng)加用二甲雙胍開始口服藥物治療。

    當(dāng)二甲雙胍聯(lián)合生活方式干預(yù)已不足以實現(xiàn)血糖控制時，就應(yīng)加用第二種藥物。有數(shù)據(jù)表明，包含二甲雙胍的聯(lián)合用藥在實現(xiàn)血糖控制改善方面的效果，優(yōu)于其他的二聯(lián)口服藥物方案。

    與單藥治療相比，聯(lián)合降糖治療會增加不良事件風(fēng)險。二甲雙胍聯(lián)合磺酰脲類約有六次低血糖的風(fēng)險比二甲雙胍聯(lián)用噻唑烷二酮。

    即使接受了生活方式干預(yù)和口服藥物治療但血糖水平仍持續(xù)處于高位的患者，可能需要接受胰島素治療，但是目前還沒有確切數(shù)據(jù)來指導(dǎo)這一決策。

    目前建議對多數(shù)糖尿病患者采用HbA1c＜7%這一目標值，然而這一目標值并不適用于所有患者。為個體患者設(shè)置具體的血糖控制目標，應(yīng)結(jié)合該患者的糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險、預(yù)期壽命、治療相關(guān)的低血糖風(fēng)險，以及患者的傾向性。

    對于需要強化控制血糖和接受持續(xù)胰島素輸注或多次胰島素注射的患者，證據(jù)支持由患者自我監(jiān)測血糖。對于接受藥物治療、有中至高度低血糖風(fēng)險的患者，應(yīng)考慮自我監(jiān)測，后者對于其他選擇性患者可能也有益。

    對于10年心血管風(fēng)險超過10%的患者應(yīng)使用阿司匹林，而對風(fēng)險較低患者使用該藥的出血風(fēng)險可能超過潛在受益。

    血壓應(yīng)控制在130/80 mmHg以下，而且有必要時采取藥物降壓治療，包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。

    血脂方面，成人糖尿病患者的低密度脂蛋白（LDL）應(yīng)控制在100 mg/dl以下；如果已知患有冠狀動脈和（或）血管疾病，LDL目標值應(yīng)低于70 mg/dl。對于已患冠狀動脈疾病和（或）高危的患者，不論LDL水平高低都應(yīng)給予他汀類藥物治療。

    ACE抑制劑、ARB、他汀類藥物，以及多數(shù)口服降糖藥物都不適用于近期可能懷孕的女性，原因是這些藥物可能給發(fā)育中的胎兒帶來顯著風(fēng)險。

    原文地址：http://portal.elseviermed.cn/107/9026/