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    盡管有多種有效的降壓藥物，但許多高血壓患者即便使用3種及以上的降壓藥物血壓也無法得到有效控制，通常把這種情況稱為“難治性高血壓”。2010年，有兩項針對這種“難治性高血壓”的新的治療技術取得了重要的臨床研究數據。

    1　射頻消融腎臟交感神經

    Lancet 雜志最近發(fā)表了射頻消融腎臟交感神經治療“難治性高血壓”的多中心、隨機對照臨床試驗。試驗在歐洲、澳大利亞、新西蘭的24個高血壓診治中心進行。共入選106例已經服用3個及以上降壓藥物而收縮壓仍高于160 mm Hg的高血壓患者（糖尿病患者高于150 mm Hg），隨機進入腎神經消融治療組（n =52），或對照組（n =54）。進入試驗時，這些患者使用的降壓藥物的平均個數為5.3，平均收縮壓為178 mm Hg，平均舒張壓為98 mm Hg。隨訪期間，兩組各有3例患者退出試驗或失隨訪，因此，兩組分別有49例與51例患者納入統計分析。腎臟神經射頻消融治療圍手術期未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。1個月隨訪時，對照組血壓無變化，而腎臟神經消融治療組收縮壓/舒張壓平均降低20/7 mm Hg。隨著隨訪時間的延長，腎臟神經消融治療組血壓進一步顯著下降，6個月隨訪時，收縮壓/舒張壓平均降低32/12 mm Hg，19例（39％）患者的收縮壓得到了有效控制（＜140 mm Hg），顯著高于對照組（3例，6％）。該隨機對照的臨床試驗不僅進一步證實了使用這一介入治療方法控制藥物抵抗的高血壓的安全性和有效性，還發(fā)現射頻消融腎臟交感神經可有效改善胰島素抵抗。最近，試驗的主要研究者之一

    Schlaich在第32屆澳大利亞高血壓年會上報告了胰島素敏感性的結果。與對照組相比，腎臟神經消融治療組胰島素敏感性顯著改善。盡管腎臟神經消融治療高血壓的機制還不十分清楚，但這一治療方法無疑具有廣泛的臨床應用前景，值得在更大范圍內進行更大規(guī)模、更長隨訪時間的臨床試驗研究，進一步探討其有效性與安全性。

    2　植入式壓力反射（Baroreflex）刺激裝置

    植入式壓力反射刺激裝置治療“難治性高血壓”的臨床試驗也取得了進展。使用一種稱為Rheos的植入式壓力反射刺激裝置，在歐洲的9個高血壓診治中心進行了非隨機的前瞻性臨床試驗。共入選45例已經服用3個及以上降壓藥物而收縮壓仍高于160 mm Hg或舒張壓仍高于90 mm Hg的高血壓患者。進入試驗時，這些患者使用的降壓藥物的平均個數為5，平均收縮壓為179 mm Hg，平均舒張壓為105 mm Hg。置入3個月后，收縮壓/舒張壓平均降低了21/12 mm Hg。隨著隨訪時間延長，血壓進一步顯著下降，26例患者完成了1年隨訪，其收縮壓/舒張壓平均降低30/20 mm Hg；17例患者完成了2年隨訪，其收縮壓/舒張壓平均降低33/22 mm Hg。該刺激裝置顯著減慢心律，3個月與1年隨訪時心律平均降低8次/分，2年隨訪時，平均降低12 次/分。該研究還進行了24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，在3個月、1年、2年隨訪時，收縮壓/舒張壓分別下降6/4 mm Hg、13/8 mm Hg、24/13 mm Hg，心律分別下降5次/分、6次/分、11次/分。德國柏林的1家研究中心所入選的12例患者還進行了更多、更復雜的檢查。置入治療裝置治療1個月后，對比開啟治療裝置前后至少6分鐘時間中下列檢測指標的變化，包括心電監(jiān)測、血管內血壓監(jiān)測、肌肉交感神經功能監(jiān)測、心臟壓力反射敏感性檢查、交感神經壓力反射敏感性檢查及血漿腎素與去甲腎上腺素檢測。結果顯示，血管內收縮壓平均降低32 mm Hg，但存在很大個體差異，從上升7 mm Hg 到下降108 mm Hg。血壓反應的個體間差異與肌肉的交感神經功能的下降成正比（r =0.42）。心律平均降低4.5次/分。血漿腎素濃度顯著下降20％。研究者認為，壓力反射刺激裝置降低血壓的主要機制可能是抑制交感神經。

    3　未來展望

    這兩種方法都有明顯的心血管內科介入治療的特征，看起來好像是其他心血管疾病的治療方法向高血壓的“移植”，實則不盡然。兩種治療方法都有很長的病理生理學研究歷程，都是建立在對壓力反射、自主神經、腎素血管緊張素系統等血壓、血管、代謝等調節(jié)系統的深刻認識之上，借助電子信息時代強大的工業(yè)實現能力，采用轉化醫(yī)學的研究手段，最終才能取得如此輝煌的創(chuàng)新性成就。當然，這些治療方法只適用于小部分高血壓患者，也就是那些藥物治療效果不明顯而血壓風險又較高的所謂“難治性高血壓”患者；而且只對一部分此類高血壓患者有明顯的降壓作用。但因高血壓患者數量龐大，高血壓危害巨大，其臨床意義仍顯而易見。

    另外，如上所述，在推廣使用這些治療方法前，也還要進行更大規(guī)模、更長時間的臨床試驗研究。除了研究其長期應用的有效性與安全性之外，還應深入研究其降低血壓的機制，并盡可能找到一些使用降壓藥個數與血壓水平之外的檢測指標，從而選擇出可能從這些有創(chuàng)的治療中獲益的患者。最理想的則是，在嘗試各種降壓藥物之前就將能夠顯著受益的患者篩查出來，進行介入治療，而不是要等到使用3個以上藥物之后再去篩查。當然，這些篩查指標最好比較客觀，而且有合適的敏感性與特異性。

    作者：王繼光  原帖地址：http://www.hg8346.com/med/thread-2116371-1.html