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    臨床大夫總是在跟各種問題打交道，例如患者的主訴（癥狀、體征）或者異常的化驗(yàn)檢查，處理這些問題的前提是什么？我們先看兩個真實(shí)病例：

    【案例一】

    某年的某個夜班，跟班同學(xué)跟我講“3床那位COPD、腦梗后氣管切開的患者又氣喘發(fā)作了，之前已有多次類似情況，是不是按此前的處理給予解痙平喘？”“不急，我們先看看他”.

    這個七十多歲的患者COPD并哮喘是明確的，半年前因大面積腦梗而行氣管切開，現(xiàn)在生活不能自理、運(yùn)動性失語，還有老年癡呆。我看他煩躁不安，呼吸急促，血壓高、心律快，低流量吸氧下，脈氧飽和度100%,聽診喉鳴音明顯的傳導(dǎo)到整個肺部。是氣道梗阻？哮喘發(fā)作？急性心衰？還是？

    “怎么那么臭”,一位跟班神經(jīng)科的輪轉(zhuǎn)生問道。脫掉患者的褲子，我們看到他褲子上沾滿大便——紙尿褲漏了。“剛才睡覺了，沒注意，現(xiàn)在就弄趕緊”,陪護(hù)的阿姨很不好意思的說。

    兩分鐘后，患者的“呼吸困難”消失了，生命體征平穩(wěn)。

    真相大白：由于大便弄臟了褲子，患者無法表達(dá)，所以情緒激動的報警，便讓我們看到了“急性呼吸困難”.

    【案例二】

    又是某個夜班，一位氣管插管、機(jī)械通氣、肺部感染的老年患者突發(fā)躁動、氣促，血壓高、心律快，脈氧正常，肺部聽診呼吸音粗，肺底少許濕啰音。統(tǒng)計護(hù)理記錄14小時出入量：入量1700ml,尿量500ml.同學(xué)問“考慮急性心衰？給予利尿？”

    仔細(xì)查對，從下午四點(diǎn)半外出行CT檢查后就未再排尿。留置尿管，膀胱叩診充盈。順著尿管往下看，尿管被夾閉了。打開尿管，尿液通暢的流出。幾分鐘后，患者“呼吸困難”消失。

    真相大白：

    為了外出檢查而夾閉了尿管，卻因工作繁忙一時疏忽未將尿管打開。我們便看到了類似“急性心衰”發(fā)作。

    類似的案例很多，給我們的啟發(fā)是什么？

    肖大夫以為，臨床工作中要時刻提醒自己：我們看到的，未必是真的。確認(rèn)問題的真?zhèn)?，是我們面對問題、解決問題的前提。那就是，別把表征當(dāng)問題，要透過現(xiàn)象看本質(zhì)。

    有哪些因素造成假象呢？至少可以從醫(yī)護(hù)人員、病人（也包括家屬）、設(shè)備三方面考慮。

    所謂“眼見為實(shí)”,前提是理性分析。前面提到兩個臨床真實(shí)案例，目的就是告訴大家：我們看到問題時，首先要確認(rèn)問題，其次才是處理問題。

    問題當(dāng)然就有輕重緩解，也有簡單復(fù)雜。問題既可以是主訴、體征，也可以是某種檢查檢驗(yàn)結(jié)果，更可以是某種場景。不急的問題，可以慢慢分析，緊急的問題需要緊急分析，甚至邊分析邊處理。識別問題的特性考驗(yàn)大夫的能力。每個醫(yī)生在行醫(yī)過程中都或多或少的逐漸建立起關(guān)于問題的“個人分類與索引”,有些知識來自書本，很多來自個人經(jīng)驗(yàn)。當(dāng)你聽到某個問題或關(guān)鍵詞時，你的反應(yīng)是不一樣的，如“餐后血糖20mmol/L”與“突發(fā)意識障礙”,這就與你對問題的輕重排序有關(guān)。在夜班這樣一個特殊時間段里，大夫的使命在于處理突發(fā)問題，在于發(fā)現(xiàn)隱患，排除和處理危及生命的急癥。當(dāng)我們發(fā)現(xiàn)問題時，都要進(jìn)行問題真實(shí)性確認(rèn)。

    影響問題的真實(shí)性有哪些因素呢？

    我以為，至少包括醫(yī)護(hù)人員的能力（基本功，經(jīng)驗(yàn)，細(xì)致嚴(yán)謹(jǐn)程度、思維嚴(yán)密性等）、患者和家屬的能力（疾病特點(diǎn)，文化程度，表達(dá)能力，配合程度等）以及設(shè)備的能力（如檢查檢驗(yàn)的方法與手段，設(shè)備的質(zhì)量控制等）。我們分析問題時，可以多從這么幾個方面著手，逐漸建立起比較嚴(yán)密的分析過程。

    以脈氧飽和度報警為例，確認(rèn)這個數(shù)值是否真實(shí)至少包括幾個方面：（1）患者狀況的評估；（2）測量真實(shí)性評估：如局部血運(yùn)不良造成干擾（如血壓計袖帶與脈氧計在同一側(cè)；患者本身的末梢循環(huán)不良）或儀器故障；（3）最可靠的確認(rèn)是：動脈血?dú)?患者情況分析。

    又以如何確認(rèn)尿量的真實(shí)性為例（護(hù)士報告：12小時統(tǒng)計入量2000ml,尿量500ml,是否處理？），至少也涉及這么幾個方面：（1）出入量統(tǒng)計方法是否合理，計算是否準(zhǔn)確；（2）患者有沒有尿潴留情況（未留尿管時是否存在尿潴留；留尿管時是否存在尿管堵塞或夾閉）；（3）患者狀況的評估。

    你會發(fā)現(xiàn)，確認(rèn)一個問題真實(shí)性的過程會衍生出許多子問題需要確認(rèn)，實(shí)際有鑒別診斷思維不斷參與。我們要不斷積累確認(rèn)問題的思維方法和過程。上述的問題應(yīng)屬比較容易分析的，有些問題確認(rèn)是困難的，例如前篇案例一。

    幾個問題分享給大家，一起思考，看怎么來確認(rèn)它的真實(shí)性：（1）末梢血糖2.7mmol/L;（2）血壓195/75mmHg;（3）心電監(jiān)護(hù)提示心律180次/分。

    PS:合理思維方法的養(yǎng)成，對一個大夫能否成長影響深遠(yuǎn)，也是評判大夫成熟度的好指標(biāo)。肖大夫是年輕好學(xué)的小大夫，本文純屬興趣與學(xué)習(xí)。大家且看且思考，多加指正。