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   在第二十四屆長城國際心臟病學(xué)會議上，北京大學(xué)第一醫(yī)院劉梅林教授介紹了《2012ACCF/AHA 不穩(wěn)定心絞痛、非ST段抬高心肌梗死患者管理指南》對不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死（UA/NSTEMI）抗心肌缺血和抗血小板治療的推薦要點(diǎn)。

    抗心肌缺血治療

    不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死患者缺血癥狀發(fā)作，舌下含服硝酸甘油（NTG）0.4mg,每5min重復(fù)3次，之后評估是否靜注（ⅠC）；

    持續(xù)缺血、心衰或高血壓患者，前48h應(yīng)靜注NTG;但不應(yīng)影響降低死亡率的β受體阻滯劑或ACEI使用（ⅠB）；

    24h內(nèi)口服β受體阻滯劑治療，但需除外：心力衰竭；低心排狀態(tài)；心源性休克風(fēng)險(xiǎn)（>70歲，SBP<120mmHg,HR>110 or<60BPM,出現(xiàn)不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死癥狀時間長）增加；β受體阻滯劑相對禁忌證（PR>0.24s,Ⅱ、Ⅲ°AVB,活動性）（ⅠB）；

    不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死缺血癥狀持續(xù)或反復(fù)發(fā)作，β受體阻滯劑禁忌時，如無LV功能異?；蚱渌?，非二氫吡啶類CCB可作為初始治療（ⅠB）；

    不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死肺淤血或LVEF≤40%,如無低血壓（SBP<100mmHg或平時收縮壓30mmHg）或其他禁忌，前24h應(yīng)口服ACEI（ⅠA）；

    臨床或影像有HF征象或LVEF≤40%,ACEI不耐受應(yīng)使用ARB（ⅠA）；

    β受體阻滯劑、硝酸酯類充分使用后，缺血仍反復(fù)發(fā)作者，如無禁忌，可口服長效非二氫吡啶類（ⅡaC）；

    無肺淤血或LVEF≤40%,如無低血壓（SBP<100mmHg或平時收縮壓30mmHg）或其他禁忌，前24h應(yīng)口服ACEI（ⅡaB）；

    抗血小板治療

    患者如能耐受，盡快啟動阿司匹林治療（ⅠA）； 阿司匹林不能耐受者，負(fù)荷劑量后使用氯吡格雷、普拉格雷（PCI）或替卡格雷；

    藥物保守治療患者（如：非介入），盡快阿司匹林+氯吡格雷或替卡格雷（負(fù)荷劑量后每日維持）及抗凝治療，雙聯(lián)抗血小板維持治療12月；ⅠB

    Abciximab 不應(yīng)用于非PCI,缺血事件低?；颊撸═IMI risk score≤2）或高出血風(fēng)險(xiǎn)和已服用阿司匹林及氯吡格雷，不推薦使用GPⅡb/Ⅲa抑制劑；

    擬行介入治療的高危、非出血高危患者：如TNI高、糖尿病或明顯ST壓低，在阿司匹林和一種P2Y12抑制劑基礎(chǔ)上，可使用GPⅡb/Ⅲa抑制劑；

    保守治療患者，依諾肝素或肝素或優(yōu)選磺達(dá)肝葵鈉；出血風(fēng)險(xiǎn)增加的保守治療患者，優(yōu)選磺達(dá)肝葵鈉；除非24h行CABG,依諾肝素或磺達(dá)肝葵鈉優(yōu)于肝素；

    支架術(shù)后（BMS/DES）繼續(xù)阿司匹林，P2Y12受體抑制劑：a.氯吡格雷75mg/d,普拉格雷10mg/d,或替卡格雷90mg bid,DES至少12月，BMS最好12月；b.出血風(fēng)險(xiǎn)超過獲益可提前停用P2Y12受體抑制劑；

    有抗凝指征者，繼續(xù)阿司匹林，華法林INR2.0-3.0（最好2.0-2.5），機(jī)械瓣膜至少2.5;DES后繼續(xù)P2Y12受體抑制劑12月；不推薦雙嘧達(dá)膜；

    表  三種不同P2Y12受體抑制劑的比較
 

    ACS長期抗血小板治療

    ACS患者終生服用阿司匹林，75-150mg/天；

    氯吡格雷75mg/天，或替卡格雷、普拉格雷，最好使用1年；

    高?；颊呖紤]長期雙聯(lián)抗血小板治療；

    持續(xù)評估患者缺血癥狀和出血危險(xiǎn)；

    阿司匹林治療建議

    服用阿司匹林后出血或有出血風(fēng)險(xiǎn)，選擇低劑量75-100mg/日；

    不能耐受或禁忌使用阿司匹林，可長期使用氯吡格雷75mg/日代替；

    因胃腸內(nèi)道出血用氯吡格雷替代阿司匹林時，給予質(zhì)子泵抑制劑；

    老年人的抗血小板治療

    治療決策需個體化；

    65歲以上老年人亞組分析：老年人同樣從阿司匹林和氯吡格雷中獲益，并且其絕對和相對獲益比65歲以下人群更顯著；

    阿司匹林長期劑量建議不超過100mg,急性期抗血小板藥物負(fù)荷劑量應(yīng)酌情減少或不用。