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前言

宮頸息肉是慢性宮頸炎表現的一種， 由于慢性炎癥長期刺激，使宮頸管局部黏膜增生，因子宮有排除異物傾向，可使增生的黏膜逐漸自基底部向宮頸外口突出而形成息肉。 宮頸息肉一般不會有臨床癥狀，多數在婦科檢查時發(fā)現，少數患者會有同房出血癥狀。而異常子宮出血是好發(fā)于青春期和絕經過渡期，多是性腺軸功能失調影響，但需警惕內膜病變，用藥控制效果欠佳的情況下，常常需要行手術治療進行活檢，根據活檢結果制定下一步治療方案。此患者41歲，系圍絕經期女性，同時伴有同房出血及異常子宮出血癥狀，婦科檢查宮頸可見贅生物，故選擇治療方式尤其重要，需同時解決兩個問題，縮短手術及住院時間，減少患者經濟負擔，為患者提供高質量并有效的治療方式。

病例描述

患者女性，41歲，系圍絕經期女性，因發(fā)現宮頸贅生物3+月，陰道出血10+天入院。3+月前，患者因“房事后出血”于我院門診就診，檢查發(fā)現“宮頸贅生物”。10+天前，患者末次月經來潮，淋漓不止持續(xù)至今，量少，無明顯腹痛。既往10+年前因“宮腔息肉”于外院行“宮腔鏡手術”（具體不詳）。婦科檢查宮頸口可見一大小約1.0*0.5cm類圓形贅生物，色紅，質軟，根蒂部深，不能捫及，子宮雙附件未捫及異常。

輔助檢查

宮頸液基細胞學檢查：未見上皮內病變或惡性病變；

宮頸HPV檢查示：陰性

圖示，婦科彩超：子宮后位，前后徑約3.8cm，肌層回聲均勻，宮內膜厚約0.5cm，宮腔內未見異?；芈暎粚m頸未見異?；芈?。附件:雙側附件區(qū)未見明顯異?；芈暋Ｅ枨?盆腔探及深約1.1cm的液性暗區(qū)。

入院診斷：1、異常子宮出血 2、宮頸贅生物待查：宮頸管息肉？

診治經過

患者于2021年7月14日入院后完善血生化、心電圖、胸片等檢查，結果均為正常，于2021年7月16日在靜脈麻醉下行宮腔鏡探查術，術中見子宮后壁及右側宮角處可見子宮內膜呈局灶性增厚，充血明顯，可見少許滲血，并見數個指狀凸起，雙側輸卵管開口未見異常，宮頸管內6點鐘處可見數個舌狀贅生物，淡紅色，余未見異常，行宮腔鏡下宮腔占位病灶組織切除、宮頸贅生物切除術，手術時間40分鐘，出血5ml，術后測監(jiān)患者生命體征，平衡液補液等對癥治療。

患者術后第三天復查血常規(guī)正常，彩超提示子宮:子宮前位，前后徑約3.5cm，肌層回聲均勻，宮內膜厚約0.4cm，宮腔內未見異常回聲；宮頸未見異?；芈?。附件:雙側附件區(qū)未見明顯異?；芈?。盆腔:盆腔探及深約0.8cm的液性暗區(qū)。彩色多普勒：上述部位未探及明顯異常血流信號。

圖示，術后病檢：子宮內膜息肉。

術后第四天病情平穩(wěn)，陰道無流血，無腹痛，故予以出院，出院診斷：1、異常子宮出血 2、子宮內膜息肉 3、宮頸管息肉。

討論

針對該病例，我們主要討論的是具體治療方式：根據患者的病史、查體及輔助檢查，患者入院診斷明確，主要癥狀在宮頸息肉及異常子宮出血，需要與患者及家屬仔細、詳細溝通治療方式。我們作為醫(yī)生，在考慮疾病為良性病變的情況下，首選建議患者予以保守治療，定期行婦科檢查及宮頸癌篩查，如電子陰道鏡檢查、宮頸HPV檢查及宮頸液基細胞學檢查，若宮頸贅生物有增大、惡變傾向或反復同房出血癥狀，需考慮手術，針對患者異常子宮出血，可先予以口服雌激素藥物及止血藥物治療，觀察陰道流血情況，但該患者在認真聽取醫(yī)師的意見后，拒絕保守藥物治療，因擔心贅生物惡變及反復陰道流血可能，有強烈手術的需要，故接下來為患者制定初步的手術方案。

患者宮頸贅生物及陰道流血診斷明確，手術方式有兩種：

1、宮頸贅生物摘除術及診斷性刮宮術

術中予以高能電刀切除宮頸贅生物并予以電凝止血，此手術方式也可以切除宮頸贅生物，但婦科檢查宮頸贅生物根蒂部位置深，可能切除不完整，術后復發(fā)率較高；診斷性刮宮可刮出宮內膜組織，有止血的作用，同時可將增厚的內膜送病檢明確診斷，為下一步用藥進行指導，但診斷性刮宮術無法直觀了解宮腔形態(tài)，漏診率較高，比如若有宮角內膜增厚，診刮術搔刮困難，難以到達宮角部位；若有子宮內膜息肉或子宮粘膜下肌瘤可能無法完整取出，術后患者仍有異常子宮出血的可能，此手術方式的優(yōu)點為費用較低，可在局麻下進行手術，住院周期短，可減輕患者的經濟負擔；

2、宮腔鏡手術

宮腔鏡手術通俗講是把一個微型攝像頭經宮頸放入宮腔內，可以直觀看到宮頸內口、宮腔內、宮內膜組織及雙側輸卵管開口的情況，同時在攝像頭的直視下精準進行組織的摘除、切割及取樣等。該患者病情特點在于婦科檢查宮頸贅生物根蒂部深，無法捫及，且彩超檢查宮內膜厚0.5cm，故選擇宮腔鏡下宮頸贅生物切除術及子宮增厚內膜電切術，術中可直視宮腔、宮頸內口情況，從根蒂部切斷宮頸贅生物，減少復發(fā)率，可以直觀了解宮內膜情況，減少漏診率，治療及診斷陰道流血情況，但宮腔鏡手術相對費用較高，同時建議患者在麻醉下進行保證手術的安全性。

手術可能存在的風險如下：

1、麻醉意外，宮頸損傷、子宮穿孔、術中、術后出血；

2、術中術后可能出現空氣栓塞、水中毒、心腦綜合征；

3、術后可能出現子宮頸管粘連、宮腔粘連，術后宮頸贅生物復發(fā)及再次手術可能，術后仍有異常陰道出血、子宮出血等風險。

患者在術前，應保持外陰清潔衛(wèi)生，術前24小時禁食水，充分了解手術可能出現的風險，調整心態(tài)，放松心情。醫(yī)護方面術前24小時預防性使用抗生素預防感染，手術中應緩慢、輕柔操作，若遇宮頸內口較緊的患者，切記不能粗暴擴張宮頸，必要時可術前半小時陰道內放置米索前列醇片0.6mg幫助擴張宮頸，手術中減少器械反復進出宮頸口，避免術后宮頸口粘連；手術中不可能大面積、深度的切除子宮內膜，以免傷及子宮內膜功能層，導致術后患者月經量少甚至月經不來潮，手術時間應該盡量縮短，減少空氣栓塞、水中毒可能，同時可縮短麻醉時間。宮腔鏡手術須有經驗的醫(yī)生完成，術后注意外陰擦洗，避免感染。

總結

異常子宮出血屬于女性的常見病、多發(fā)病，特別是圍絕經期女性，很多女性自認為月經紊亂，屬于絕經前正?，F象，從而不積極就醫(yī)，延誤了病情。此患者有同房出血及異常子宮出血病史，婦科檢查及輔助檢查診斷明確，處理積極正確有效。健康婦女也應每年完善宮頸癌篩查及彩超的基本體檢項目，因為宮頸位于陰道內，平素易隱藏多種疾病，積極體檢才能防患于未然。對于單純宮頸贅生物可選擇宮腔鏡下手術或宮頸leep術，但此患者婦科檢查宮頸贅生物根蒂深，若選擇宮頸leep術可能無法完全切除贅生物根蒂部，導致贅生物復發(fā)率高，反復手術，增加患者手術創(chuàng)傷及經濟負擔，同時該患者有陰道流血及子宮內膜增厚病史，故手術方式選擇宮腔鏡完成是最佳的治療方式，一個手術同時解決了宮頸贅生物及宮腔內膜增厚的問題，治療出血，根據病檢尋找出血原因，指導后續(xù)治療。