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胰十二指腸切除術是一種復雜，高風險的外科手術。胰頭部的切除主要用于腫瘤，并且需要同時行十二指腸切除。也可能需要胰十二指腸切除術來治療胰腺或十二指腸創(chuàng)傷和慢性胰腺炎。

胰頭切除適應癥

最常見適應癥是胰腺的惡性或惡變前的腫瘤或其他壺腹周圍結構中的一個（膽管，壺腹，或十二指腸）的病變。某些類型的腫瘤可能適合局部切除，一些良性病癥也可能需要胰頭切除術。

術前影像

所有患者應進行手術前的成像，除分期外，術前CT還可檢測血流動力學顯著的腸系膜動脈狹窄和解剖變異。如果需要，可以用支架治療顯著的腸系膜動脈狹窄，以盡量減少術后缺血性并發(fā)癥的可能性。

術前準備

1、醫(yī)療風險評估：切除胰頭部的適應癥患者經(jīng)常出現(xiàn)明顯的醫(yī)學合并癥。大多數(shù)胰腺切除術是在選擇性環(huán)境下進行的，因此有足夠的時間來評估風險因素并優(yōu)化患者的醫(yī)療狀況。

對于服用抗血小板治療用于心血管疾病或其他適應癥的一級或二級預防的患者，在選擇性胰腺手術前停用阿司匹林。如果血清白蛋白<3g/dL，或者手術必須延遲超過兩周，我們會開出補充營養(yǎng)劑。通常可以在腸內(nèi)提供營養(yǎng)，但有時可能需要腸外營養(yǎng)。一旦決定進行手術，應告知患者手術并發(fā)癥的可能性，以及如果發(fā)現(xiàn)未識別的轉移性或局部晚期不可切除的疾病，則可能無法進行胰腺切除。

2、術前膽道引流

患有黃疸的胰腺癌患者存在相關的凝血功能障礙，吸收不良和營養(yǎng)不良的風險。術前緩解膽道梗阻可以糾正這些缺陷并降低術后發(fā)病率和死亡率。大多數(shù)外科醫(yī)生對血清膽紅素濃度超過20mg/dL的患者進行膽道減壓術。

3、血管評估，對于血管切除被認為有益的胰腺癌患者，術前咨詢血管外科醫(yī)生是協(xié)助術前血管評估，確定合適的血管，并允許協(xié)調(diào)的手術安排的理想選擇。

常規(guī)術前計算機斷層掃描血管造影有助于識別肝血管解剖結構，并為外科醫(yī)生準備可能存在的任何潛在血管異常。肝動脈解剖學中最常見的畸變是由腸系膜上動脈引起的右肝動脈置換。應盡一切努力保護異常血管。

4、腸道準備-我們指導患者在手術前兩天開始進行清潔的液體飲食，在胰腺切除術前可能不需要腸道準備。

5、抗生素：對于膽道手術，建議對感染風險高的患者采用開放手術進行抗生素預防，定義為年齡大于70歲，急性膽囊炎，無功能膽囊，阻塞性黃疸和膽總管結石。

6、血栓：接受胰十二指腸切除術的患者有中度至靜脈血栓的高風險，由于手術（主要開放手術>45分鐘）的原因。惡性腫瘤的存在增加了風險。與其他常見腺癌患者相比，胰腺癌患者靜脈血栓栓塞的風險更高。對于中度和高?；颊?，建議進行藥物血栓預防。

手術治療

1、分期腹腔鏡檢查：腹腔鏡手術允許檢查肝臟和腹膜表面，以及任何可疑區(qū)域的活組織檢查。如果發(fā)現(xiàn)轉移性腫瘤，可以避免剖腹手術。

2、淋巴結切除術：一般不進行不進行擴展淋巴結清掃術。此類手術創(chuàng)傷大，并不一定能延長患者的生存率。

3、靜脈切除和重建：胰十二指腸切除術與門靜脈（PV）或腸系膜上靜脈（SMV）切除和重建應被視為胰腺腺癌的標準方法，其局部涉及PV或SMV，前提是存在足夠的流入和流出靜脈，腫瘤不涉及腸系膜上動脈或肝動脈，可以完成R0/R1切除術。

4、胰腺引流：胰腺切除后引流仍然很常見。在胰十二指腸切除術后留下引流管的基本原理是提供胰腺泄漏的受控外部引流，泄漏引流不足可導致腹腔膿腫。

5、常規(guī)胰十二指腸切除術（Whipple）：常規(guī)胰十二指腸切除術包括切除胰頭，十二指腸，先前15cm的空腸，膽總管和膽囊，以及部分胃切除術。

6、姑息性外科手術：如果在腹腔鏡手術或切除手術期間發(fā)現(xiàn)患者無法切除疾病，那么應考慮膽道和胃旁路術。膽道旁路（膽囊切除術或膽總管-空腸造口術）有效緩解膽道梗阻，無需后續(xù)的膽道支架。如果膽囊用于減壓，應該確定膽囊管是開放的，并且在腫瘤生長時不可能被腫瘤阻塞。

對于可能存活超過三個月的大多數(shù)患者，也應該進行預防性的胃空腸吻合術。它不會增加手術的發(fā)病率。

術后護理和隨訪

常規(guī)術后管理主要集中在腸功能恢復和引流管管理上。大多數(shù)患者在胰十二指腸切除術后不需要重癥監(jiān)護室監(jiān)測。大多數(shù)患者可在手術后7至10天內(nèi)出院。放置在手術室的鼻胃管可在術后第一天早晨取出，鼓勵患者走動。一旦有證據(jù)表明腸功能恢復，可以在術后第5天進食液體飲食；大多數(shù)患者能夠在接下來的24至48小時內(nèi)進入正常飲食。一旦患者能夠耐受正常飲食，三到四周后取出T管，通常不需要事先的膽管造影。胰周引流應該是透明的或草草色的外觀。綠色液體表明存在膽汁。如果液體混濁或紊亂，應懷疑胰液泄漏并應獲得液體淀粉酶水平。引流液淀粉酶水平比血清淀粉酶水平的正常上限高三倍以上，說明了胰腺滲漏。如果存在胰漏，并且患者已準備好出院，則引流管應保持在原位，并且一旦瘺管愈合后可在門診拔除引流管。

預防

嘗試使用各種技術處理胰腺殘端或吻合術，預防性生長抑素及其類似物以及預防性胰管支架置入術預防胰瘺，取得了不同程度的成功。