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II型糖尿病的中醫(yī)基礎(chǔ)為脾虛

2018-08-11 14:08 閱讀:8745 來(lái)源:愛愛醫(yī) 作者:柏澤鋒 責(zé)任編輯:南山雪
[導(dǎo)讀] 2型糖尿病屬中醫(yī)“消渴”范疇,臨床以口渴多飲、多食易饑、小便頻數(shù)、或尿有甜味、形體消瘦為臨床特征。歷代醫(yī)家多以“陰虛燥熱”論之,治療重于養(yǎng)陰清熱。

2型糖尿病屬中醫(yī)“消渴”范疇,臨床以口渴多飲、多食易饑、小便頻數(shù)、或尿有甜味、形體消瘦為臨床特征。歷代醫(yī)家多以“陰虛燥熱”論之,治療重于養(yǎng)陰清熱。但是消渴病為什么燥熱口渴,小便應(yīng)少反頻數(shù)?為什么多食卻形體反瘦?而且現(xiàn)在消渴發(fā)病多與肥胖有關(guān),“肥人多痰濕”,為什么痰濕盛之體反易患陰虛燥熱之疾?


本文認(rèn)為這些矛盾的現(xiàn)象主要是由于脾虛失運(yùn),清氣不升所致,脾氣虧虛可導(dǎo)致消渴病患者出現(xiàn)種種臨床表現(xiàn)。

II型糖尿病的中醫(yī)基礎(chǔ)為脾虛


1.脾與消渴關(guān)系的理論沿革


中醫(yī)學(xué)對(duì)消渴病的論述首見于《內(nèi)經(jīng)》。《靈樞.五變篇》說(shuō):“五臟皆柔弱者,善病消癉,”既言五臟,脾當(dāng)然在其中,《靈樞.本藏篇》說(shuō):“脾脆,則善病消癉易傷”?!鹅`樞.邪氣臟腑病形篇》說(shuō)“脾脈微小為消癉”。都是說(shuō)脾虛與消渴的關(guān)系?!鹅`樞.奇病論篇》說(shuō):“脾癉,……此肥美之所發(fā)也,此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也,肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉(zhuǎn)為消渴”。后世多重視“內(nèi)熱”,卻忽視了“中滿”乃是脾為肥甘化熱所滯,失其健運(yùn)之明證,是消渴發(fā)病的一大關(guān)鍵。且同文指出:“夫五味入口,藏于胃,脾為之行其精氣,津液在脾……”,首次明確了消渴病形成與脾運(yùn)水谷津液有關(guān)?!秲?nèi)經(jīng)》論消癉之治方:“治之以蘭,除陳氣也”。“蘭”者佩蘭之謂,有化濕醒脾之功?!督饏T要略》消渴篇,以白虎加人參湯治療渴而多飲者,后世奉為上消主方,方中以白虎湯清肺胃熱與人參健脾益氣生津相伍,茯苓滲脾濕助脾運(yùn),培補(bǔ)后天。金.劉完素《三消論》認(rèn)為:“今消渴者,脾胃極虛,益宜溫補(bǔ),若服寒藥,耗損脾胃,本氣虛乏,而難治也?!鼻?張志聰《侶山堂類辨?消渴論》認(rèn)為:“有脾不能為胃行其津液,肺不能通調(diào)水道而消渴者?!栽锲⒅幹沃荷仙床豢室??!鼻?張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中治消渴方玉液湯重用黃芪,并謂黃芪能助脾氣上升,還有散清達(dá)肺之用,而燥渴可愈。佐以滋陰之品,更具陽(yáng)升陰應(yīng),云行雨施之妙,實(shí)即通過(guò)恢復(fù)脾轉(zhuǎn)輸水谷津液的正常功能,糾正飲食水谷精微在輸布利用及代謝中的不平衡狀態(tài),使燥渴病態(tài)得以消除,可謂求本之治。已故名醫(yī)施今墨[1]治療消渴病也以黃芪、淮山藥、蒼術(shù)、玄參為基本藥物。呂靖中[2]老中醫(yī)多年來(lái)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié),認(rèn)為脾胃功能異常是導(dǎo)致本病的根本,臨床用藥重益氣健脾的原則。劉仕昌[3]教授主張通過(guò)補(bǔ)脾養(yǎng)胃為主,滋養(yǎng)化源,往往得到滿意的療效。據(jù)統(tǒng)計(jì),漢唐以來(lái)的消渴方300余首,其中配用治脾之藥者達(dá)半數(shù)以上?,F(xiàn)代藥理研究已證實(shí),許多治脾藥物如人參、黃芪、淮山藥、白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓、玉竹等具有降血糖療消渴的作用[4],從而顯示了從脾探索消渴病的有效治療途徑是大有希望的。聶秀香等[5]從脾論治2型糖尿病104例臨床研究發(fā)現(xiàn)自制益氣健脾消糖寧口服液具有降糖、降脂、降低血液黏稠度、抗疲勞等作用,安全有效。朱章志等[6]研究發(fā)現(xiàn)健脾益氣中藥能增加2型糖尿病大鼠肝細(xì)胞膜釋放的抑制腺苷酸環(huán)化酶活力的胰島素介體量,改善高胰島素血癥,提高胰島素敏感性。


2.脾氣虛弱是消渴病的重要病機(jī)


2.1 從臨床表現(xiàn)分析“脾虛致消”抓住了脾虛的病機(jī)關(guān)鍵,就可以合理解釋現(xiàn)在臨床上2型糖尿病患者某些貌似矛盾的表現(xiàn)。脾氣不足,失其散精之職,不能布津達(dá)肺,反水液下滲故表現(xiàn)為口干口渴而小便頻數(shù),多飲是飲水自救的表現(xiàn)。脾為氣血生化之源,主肌肉,外合四肢,脾氣虧虛則水谷不能化生精微以充養(yǎng)肌肉、肢體,故常見體重下降,倦怠乏力,多食善饑是食谷自救的表現(xiàn)。2型糖尿病患者多形體肥胖,體內(nèi)多痰濕,更加重了脾運(yùn)化的失常。脾虛化源不足,氣血虧虛,心失所養(yǎng),則心悸失眠;脾氣虧虛,不能運(yùn)化水谷,故食后腹脹;氣虛推送無(wú)力,大腸傳導(dǎo)失司,可致便秘;脾氣下陷,清濁不分,混雜而下亦可致泄瀉。脾虛日久,運(yùn)化水液障礙,氣血運(yùn)行不暢,致痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物形成,臨床上表現(xiàn)為各種并發(fā)癥:痰濁瘀血痹阻心脈,可致胸痹(冠心病等心血管病變);濕郁內(nèi)困,土壅木郁,郁而成火,肝陽(yáng)易亢,陽(yáng)化風(fēng)動(dòng),煉液成痰,痰阻經(jīng)絡(luò),血脈瘀滯,可出現(xiàn)半身不遂、言語(yǔ)蹇澀等癥狀的中風(fēng)病(糖尿病腦?。惶禎狃鲅铚谒闹?jīng)絡(luò),而見四肢的疼痛、麻木、發(fā)涼(糖尿病周圍神經(jīng)病變);若濕聚化熱,濕熱下注,使局部氣血凝滯,筋脈不暢,化腐成疽,可釀成足患(糖尿病足);氣血不能上乘,目失所養(yǎng),加上氣血運(yùn)行不暢,可成視物昏花等各種目疾(糖尿病性白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變等);脾虛日久,損及腎臟,先后天并損。脾虛不能運(yùn)化,精微下注;腎氣虛失于封藏,精微滲泄,從而出現(xiàn)蛋白尿。脾虛不能制水,腎虛則水無(wú)所主,導(dǎo)致水濕泛濫,發(fā)于肌膚而為水腫(糖尿病腎?。?。從以上分析來(lái)看,從2型糖尿病發(fā)病到出現(xiàn)并發(fā)癥,脾虛這一病機(jī)一直貫穿于疾病的整個(gè)始終,所以說(shuō)脾氣虛弱是2型糖尿病的重要病機(jī)。


綜上所述,脾氣虛弱是消渴的病機(jī)關(guān)鍵,而脾氣的特點(diǎn)是升清,脾的升清功能是脾臟整體功能得以實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)和源泉,脾運(yùn)化水谷和水液的功能也正是通過(guò)脾的升清功能來(lái)實(shí)現(xiàn)的?!端貑?wèn)?經(jīng)脈別論篇》云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行”。脾氣如果不能升清,水谷精微和水液就將滯留在體內(nèi),得不到輸布,運(yùn)化功能也就無(wú)從說(shuō)起。而脾氣功能減弱的中心環(huán)節(jié)就是《素問(wèn)》所說(shuō)的脾氣散精功能的減弱,所以脾氣不能升清正是2型糖尿病發(fā)病的基礎(chǔ)。血中的葡萄糖主要是供給機(jī)體能量的,是飲食所化生的精微物質(zhì),可歸屬于《素問(wèn)》所說(shuō)的“精氣”。所以血液中的葡萄糖含量增高,蓄積在血液之中不能輸布于五臟六腑營(yíng)養(yǎng)四肢,正是由于脾氣不能升清,失于健運(yùn)所致。日久精微物質(zhì)壅遏不化,內(nèi)生濕濁,阻遏血運(yùn),更使脾氣升清運(yùn)化受困,從而形成惡性循環(huán),脾氣更不能升清,導(dǎo)致消渴病病情的加重。


2.2 “三消之說(shuō)”與“脾虛致消”的本質(zhì)統(tǒng)一傳統(tǒng)的三消之說(shuō),亦莫不關(guān)乎脾,現(xiàn)分論之。

1.上消,渴飲無(wú)度,飲已而燥熱依然。明代張景岳在《景岳全書》中指出,“古云其病在肺,而不知心脾陽(yáng)明之火,皆能熏炙而然”,當(dāng)分實(shí)火水虧而治,并提出于清涼藥中加升麻,以引清氣上升而渴自止。誠(chéng)以肺之津液全源于胃而由脾轉(zhuǎn)輸升達(dá)所至。脾之轉(zhuǎn)輸功能正常,則入胃之水源源而到,達(dá)肺之津續(xù)續(xù)而來(lái),自然肺津可布而燥渴止。脾失健運(yùn),而飲水雖多無(wú)以達(dá)肺潤(rùn)燥平焚之用,多飲之水夾飲**微下注而為小便頻數(shù),尿味甜。所以臨床所見上則燥渴如焚,下則水津外流的水津分布與代謝異常顯然與脾有關(guān)。


2.中消,消谷善饑,脾為太陰濕土,胃為陽(yáng)明燥土,兩者表里相合,同居脘腹中焦,燥潤(rùn)相濟(jì),升降有序,納運(yùn)配合,脾為胃運(yùn)化水谷化生之精微,達(dá)于五臟六腑,四肢百骸,充養(yǎng)肌膚。若脾不能為胃行其津液,縱然消谷多食,四肢百骸亦不得稟水谷氣,筋骨肌肉皆無(wú)以充養(yǎng),而形體日漸消瘦,甚則肢體痿廢不用。對(duì)此,張仲景《金匱要略》消渴病篇已有論述:“趺陽(yáng)脈浮而澀,浮則胃氣強(qiáng),澀則小便數(shù),浮澀相搏,大便則硬,其脾為約。”故《丹溪心法》亦云:“熱蓄于中,脾虛受之,伏陽(yáng)蒸胃,消谷善饑,飲食倍常,不生肌肉……”。3.下消之證,諸家責(zé)之于腎,然《靈樞·口問(wèn)》明言:“中氣不足,溲便為之變”,消渴者小便如膏如脂,均為甜味,甘者脾之本味,故《張氏醫(yī)通》說(shuō):“三消久而小便不臭,反作甜味,此脾氣下脫,為病最重。”消渴日久,病入下焦,亦多脾腎同病,先后天并損??梢姡撓收?,雖以肺胃腎而分上中下三焦,實(shí)皆與脾的病理變化有關(guān)。傳統(tǒng)的“陰虛燥熱”只反映了機(jī)體局部水津匱乏的現(xiàn)象,而沒(méi)有反應(yīng)造成這種現(xiàn)象的實(shí)質(zhì)是脾氣虧虛,水谷精微不布所致。所以脾虛是消渴病病機(jī)關(guān)鍵。張延群[7]對(duì)2080例糖尿病患者進(jìn)行癥候?qū)W調(diào)查,結(jié)果發(fā)現(xiàn)氣虛證出現(xiàn)率為88.75%,占諸癥之首,且在血糖輕、中、重度增高3組中均出現(xiàn)頻率最高,從流行病的角度表明氣虛是消渴病的重要病機(jī)。臨床上也有很多的2型糖尿病病人沒(méi)有口渴、多飲、消瘦的癥狀,如果采用“陰虛燥熱”立論,辨證施治就無(wú)從著手,但是從糖尿病具有糖的利用障礙、血糖偏高的本質(zhì)出發(fā),掌握消渴病脾氣虧虛,水谷精微輸布失常的關(guān)鍵病機(jī),其辨證治療也就抓住了關(guān)鍵。


3.從脾入手治療消渴病


3.1 益氣健脾,升舉清陽(yáng)是消渴病的重要治法消渴病中脾虛不能升清,因此要重視益氣健脾,升舉清陽(yáng)的治法,順應(yīng)脾升清之性。名老中醫(yī)關(guān)幼波[8]治療糖尿病的專方藥有六味:生黃芪、仙靈脾、杭白芍、生甘草、烏梅、葛根。葛根味辛性涼,升發(fā)陽(yáng)氣,鼓舞胃氣上行。仙靈脾辛溫,補(bǔ)腎助陽(yáng),驅(qū)散風(fēng)寒,亦具升散之功,協(xié)助葛根升散清陽(yáng)。黃芪補(bǔ)益中氣,升發(fā)清氣,與仙靈脾互伍,更增強(qiáng)益氣之功,以使升清力著。全方可達(dá)到升發(fā)清氣,津液得以布散的功能。王生林等[9]用升清降濁運(yùn)脾湯治療糖尿病109例,依據(jù)河南省衛(wèi)生廳制定的《臨床常見病診斷依據(jù)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)》,臨床治愈25例,有效73例,無(wú)效11例,總有效率為89.91%。龐鐵良等[10]關(guān)于升清降糖方對(duì)2型糖尿病患者胰島素抵抗影響的臨床觀察發(fā)現(xiàn):升清降糖方能夠提高2型糖尿病胰島素敏感性,降低血糖,且療效肯定,不良反應(yīng)少。


3.2 溫脾燥脾法亦可治療消渴病既然脾虛是消渴病的一大病機(jī),那么不同于滋陰清熱,可用溫脾燥脾法治療脾虛消渴。清?張志聰著《侶山堂類辨》說(shuō):“有脾不能為胃行其津液,肺不能通調(diào)水道而為消渴者。人但知以涼潤(rùn)之藥治渴,不知脾喜燥而肺惡寒。誠(chéng)觀泄瀉者必渴,此因水津不能上輸而惟下泄故爾。以燥脾之藥治之,水液上升,即不渴矣。故以涼潤(rùn)治渴,人皆知之,以燥熱治渴,人所不知也?!鼻?陳修園也認(rèn)為脾虛水津失運(yùn)乃消渴產(chǎn)生之病機(jī)關(guān)鍵,并在《醫(yī)學(xué)從眾錄》中記載了溫脾燥脾法治療消渴的病案。


脾氣虛嚴(yán)重可導(dǎo)致脾陽(yáng)虛,故消渴病后期以正虛為主,更宜以溫運(yùn)脾腎之陽(yáng)為主,使正氣回復(fù),方能正復(fù)邪退,體弱多病、年過(guò)不惑之人尤需調(diào)養(yǎng)。助陽(yáng)則陽(yáng)生陰長(zhǎng),精血自充;戕陽(yáng)則陰露陽(yáng)歿,氣乃消亡。糖尿病并發(fā)癥也需貫徹健脾顧護(hù)陽(yáng)氣的原則。糖尿病合并周圍神經(jīng)病變,常出現(xiàn)四肢麻痹發(fā)涼或末端掣痛等,在辨證用藥基礎(chǔ)上,可選加桂枝、石菖蒲等溫通經(jīng)脈。糖尿病合并腎病,主要表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、腰痛、浮腫等,乃脾虛及腎,下元不固所致,宜參芪真武湯。近代名醫(yī)施今墨十分重視顧護(hù)脾胃之本,認(rèn)為:“倘僅用苦寒、甘寒以折之,則中焦之結(jié)不開,故治糖尿病時(shí)欲求回津滋肝腎,水火升降陰陽(yáng)協(xié)調(diào),病可向愈?!敝荜?yáng)等[11]在有效控制血糖的同時(shí),運(yùn)用中醫(yī)溫補(bǔ)脾腎、固精秘濁法組方治療糖尿病腎病患者蛋白尿,確實(shí)具有降低尿蛋白,改善臨床癥狀的功效。莊軍等[12]用溫腎健脾湯治療糖尿病腹瀉40例,療效明顯優(yōu)于西藥,且無(wú)不良反應(yīng)。


總而言之,脾虛失運(yùn),清氣不升是2型糖尿病的病機(jī)關(guān)鍵,氣的升降運(yùn)動(dòng)失常是核心所在。由于升清降濁互為因果,濁降有利于升清,有利于氣機(jī)升降有序,因此通利六腑,使水濕、痰濁、瘀血諸邪得以祛除,更加有利于脾恢復(fù)升清功能,提高臨床療效。


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