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    1984年，WHO用22種文字印發(fā)了《癌癥疼痛緩解的方法》(Cancer Pain Relief Method)一書(shū)，提出了癌痛三階梯治療原則，使癌癥疼痛的治療在全球受到了空前的重視和普及，無(wú)數(shù)癌痛患者從中獲益。三階梯止痛原則固然要在實(shí)踐中不斷豐富和發(fā)展，具體用藥還會(huì)不斷變化，內(nèi)容也在不斷充實(shí)修改，但它堅(jiān)持用最簡(jiǎn)明的語(yǔ)言、最簡(jiǎn)單的方法、最便宜的藥物，盡可能廣泛地惠及癌痛患者的理念應(yīng)該被肯定和堅(jiān)持。

    在實(shí)踐中，越來(lái)越多的同道認(rèn)識(shí)到，癌癥疼痛既是一個(gè)臨床用藥技巧問(wèn)題，更是一個(gè)衛(wèi)生管理乃至社會(huì)行政管理問(wèn)題，要做到真正使癌癥患者的疼痛得到理想的控制，在我國(guó)還是一項(xiàng)艱巨而長(zhǎng)期的任務(wù)。

    -背景回顧

    WHO三階梯止痛治療進(jìn)入中國(guó)之路

    今年，適逢我國(guó)藥政部門(mén)頒布“癌癥病人三階梯止痛治療臨床指導(dǎo)原則”20周年，值此回顧WHO三階梯止痛原則產(chǎn)生及進(jìn)入中國(guó)之路。

    20世紀(jì)70年代醫(yī)學(xué)模式的探討

    神經(jīng)醫(yī)學(xué)專家恩格爾在《科學(xué)》雜志撰文，首先提出了醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)換問(wèn)題，引起了很大反響。腫瘤學(xué)界也對(duì)“現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展是否真正改善了腫瘤患者的生存狀態(tài)”等問(wèn)題進(jìn)行了深入的反思。

    1982~1984年WHO確立“三階梯止痛原則”

    WHO組織多學(xué)科專家會(huì)議，首次提出“大多數(shù)癌癥患者的疼痛可以通過(guò)藥物治療得到控制和緩解”，認(rèn)為三階梯止痛治療是藥物控制癌癥疼痛的有效方法，并于1984年出版《癌癥疼痛緩解的方法》(Cancer Pain Relief Method)。

    1986年《癌癥疼痛緩解的方法》中文版

    人民衛(wèi)生出版社出版了孫燕教授主持翻譯的《癌癥疼痛緩解的方法》中文版(1996年又修訂補(bǔ)充再版)，這對(duì)我國(guó)推廣WHO癌癥三階梯止痛原則發(fā)揮了重要作用。

    1990年首次全國(guó)性專題會(huì)議，關(guān)注癌癥疼痛治療

    國(guó)家衛(wèi)計(jì)委聯(lián)合WHO在廣州首次召開(kāi)了全國(guó)性的癌癥疼痛與姑息治療研討會(huì)。

    次年4月，衛(wèi)計(jì)委下發(fā)“關(guān)于我國(guó)開(kāi)展癌癥病人三階梯止痛治療”的通知。

    1992年7月**下發(fā)文件，推廣癌痛治療

    國(guó)家衛(wèi)計(jì)委組織起草了“關(guān)于癌癥病人三階梯止痛治療臨床指導(dǎo)原則”，并在各地連續(xù)舉辦了數(shù)百次各種規(guī)模的學(xué)習(xí)班、研討會(huì)進(jìn)行推廣。

    自此，我國(guó)的癌癥止痛事業(yè)在**有關(guān)部門(mén)的支持下，在全國(guó)廣大癌痛治療專業(yè)人士的不懈努力下，得以迅速開(kāi)展。

    “管得好”與“用得上”

    癌痛治療理念推廣

    自上世紀(jì)90年代開(kāi)始，我國(guó)的醫(yī)藥衛(wèi)生管理部門(mén)一直致力于推廣癌痛患者的止痛治療，并為此下發(fā)了十多個(gè)文件。最近，由衛(wèi)計(jì)委發(fā)起的“癌癥疼痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動(dòng)，更是以前所未有的力度推動(dòng)了我國(guó)癌痛治療的普及和提高。

    就癌痛治療而言，要做到用藥的科學(xué)規(guī)范，首要的是科學(xué)的認(rèn)識(shí)和觀念的改變。

    藥品管理仍存誤區(qū)

    近年來(lái)，特別是在大型醫(yī)院的疼痛科、腫瘤內(nèi)科、康復(fù)科等與癌痛患者有直接接觸的科室工作人員中，基本實(shí)現(xiàn)了癌癥治療觀念的轉(zhuǎn)變。但是，就全國(guó)范圍而言，“用得上”的問(wèn)題還遠(yuǎn)沒(méi)有得到很好的解決。

    最突出的表現(xiàn)是對(duì)阿片類藥物的“成癮恐懼”，體現(xiàn)在對(duì)供藥種類、處方劑量以及處方權(quán)的種種限制。

    究其原因，根源還在全社會(huì)對(duì)疼痛及鎮(zhèn)痛藥物認(rèn)識(shí)方面存在的誤區(qū)。這些誤區(qū)也同樣影響著有些醫(yī)療衛(wèi)計(jì)委門(mén)的管理者。一方面，一味強(qiáng)調(diào)“管嚴(yán)”忽視了“用好”。需知，對(duì)麻醉性止痛藥的管理只是手段，用好才是目的。另一方面，認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)，客觀上就成了阻力。醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)步日新月異，知識(shí)要不斷更新，止痛知識(shí)亦然。醫(yī)療行政管理人員了解一些癌痛治療的基本知識(shí)，還是十分必要的。

    癌痛治療體現(xiàn)人文關(guān)懷

    解除患者用藥顧慮

    國(guó)內(nèi)外的實(shí)踐都已證明，疼痛特別是劇痛情況下，使用阿片類藥物不會(huì)造成心理依賴性即所謂的“成癮”，癌痛患者尤其如此。

    這一問(wèn)題，在醫(yī)務(wù)人員，特別是在大醫(yī)院專科醫(yī)務(wù)人員中，已經(jīng)基本得到解決。然而調(diào)查發(fā)現(xiàn)，仍然大約有20%~30%的癌痛患者由于擔(dān)心“成癮”，寧可忍受疼痛也不愿服用或不足量服用阿片類藥物。顯然，問(wèn)題雖然出現(xiàn)在患者，但是根源是醫(yī)生的宣教不夠，這應(yīng)當(dāng)引起我們重視。

    重視患者止痛需要

    我國(guó)大多數(shù)腫瘤患者就醫(yī)時(shí)已是中晚期，醫(yī)生應(yīng)該讓姑息治療走上“前臺(tái)”，唱起“主角”，讓晚期腫瘤患者治療合理、有序、可承受，生活舒適有質(zhì)量，離世無(wú)痛苦、有尊嚴(yán)。

    對(duì)經(jīng)過(guò)多次抗癌治療進(jìn)入晚期的患者而言，此時(shí)需要的已不是在診療初始時(shí)充滿希望的持續(xù)抗癌治療，而是醫(yī)患雙方對(duì)嚴(yán)峻未來(lái)的共同面對(duì)，以致對(duì)死亡的討論和身后的安排。此時(shí)，如果不向患者告知病情的全部真相，讓患者在“知情不完整”的情況下，仍然忍受精神和身體的痛苦，繼續(xù)進(jìn)行治療是不道德的。

    應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，止痛等姑息治療手段是晚期癌痛患者重要的治療，有時(shí)甚至是唯一有效的治療。這是一種理念上的升華，人文情懷的表達(dá)。

    重視基層的癌痛治療

    北京癌癥康復(fù)姑息專業(yè)委員會(huì)組織的對(duì)北京地區(qū)26所醫(yī)院癌痛控制現(xiàn)狀的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，38%的住院患者的癌痛因醫(yī)生不重視、患者有顧慮、止痛藥物使用不規(guī)范等原因，未得到滿意治療。我國(guó)癌癥治療領(lǐng)域的這個(gè)基本現(xiàn)實(shí)，短時(shí)間內(nèi)很難出現(xiàn)根本的改善。

    因此，我們有理由提出，在不放棄對(duì)國(guó)外癌癥止痛先進(jìn)技術(shù)引進(jìn)和開(kāi)展試驗(yàn)研究的同時(shí)，更要適應(yīng)我國(guó)醫(yī)改的要求，把癌癥止痛的工作前移到家庭和基層醫(yī)院、衛(wèi)生所。要建立以大醫(yī)院牽頭的自上而下的姑息醫(yī)學(xué)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，放寬基層醫(yī)療單位獲得麻醉性止痛藥的條件，盡可能創(chuàng)造條件，使晚期癌癥患者大多以家居模式進(jìn)行癌癥姑息及止痛治療，讓“癌癥患者全程充分無(wú)痛”的目標(biāo)在基層醫(yī)院、家庭即得以實(shí)現(xiàn)。

    多學(xué)科協(xié)作全方位止痛

    現(xiàn)代姑息寧養(yǎng)醫(yī)學(xué)的奠基人之一，英國(guó)桑德斯(Saunders)女士反復(fù)強(qiáng)調(diào)，對(duì)癌痛評(píng)估時(shí)要重視患者的總體感受與需求，并提出了“總疼痛(total pain)”的概念。

    所謂總疼痛，就是把患者看作一個(gè)多種致痛因素作用的綜合體，看作一個(gè)立體的、有情感的、有疼痛癥狀的人。疼痛既然是“立體的”，治療自然也應(yīng)是綜合的、全方位的。

    對(duì)患者疼痛的評(píng)估不僅要包括疼痛的性質(zhì)、程度，還應(yīng)包括對(duì)患者的心理、社會(huì)、精神的評(píng)估，應(yīng)該明確止痛治療的預(yù)期和目標(biāo)，患者對(duì)治療舒適度的要求和生活質(zhì)量的要求。醫(yī)生不僅要了解患者就診當(dāng)時(shí)的疼痛程度，還應(yīng)詢問(wèn)過(guò)去24小時(shí)中的一般疼痛程度及最重程度，并注意隨訪止痛效果。醫(yī)生還應(yīng)熟悉并重視使用輔助用藥，在治療疼痛的同時(shí)關(guān)注患者作為“社會(huì)人”的一切需求。

    顯然，癌癥疼痛早已不是單純的“治療”問(wèn)題，疼痛控制的概念也已經(jīng)從“治療”衍化成為癌癥控制的“管理”。

    終末期癌癥患者的充分治療

    歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)(ESMO)在2012年頒布的癌痛治療指南中指出，鑒于終末期患者癌痛的難治性，在制定止痛方案時(shí)常規(guī)處理對(duì)疼痛難以奏效，甚至可能還會(huì)導(dǎo)致難以承受的副作用，建議給予鎮(zhèn)靜治療，例如使用低劑量氯胺酮和鎮(zhèn)靜劑；阿片類藥物也可與苯二氮類、巴比妥類藥物聯(lián)用。

    盡管我國(guó)臨終患者的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜仍處在“治療嚴(yán)重不足”的狀態(tài)，但是，國(guó)內(nèi)醫(yī)生仍然對(duì)此頗有疑慮，認(rèn)為解除患者痛苦所使用的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥可引起呼吸抑制，而治療劑量與致死劑量之間在癌癥患者終末期很難區(qū)別。同時(shí)，社會(huì)輿論對(duì)止痛不足過(guò)于寬容，對(duì)麻醉性止痛藥的應(yīng)用還不太理解，醫(yī)生雖希望能通過(guò)藥物緩解患者疼痛，但為規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，患者在極度痛苦中離世的現(xiàn)象非常普遍。因此，重視終末期癌癥患者止痛，使其能在死亡時(shí)選擇無(wú)痛和尊嚴(yán)，還需要我國(guó)廣大腫瘤工作者繼續(xù)努力。