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    近年來，隨著抗生素的廣泛應(yīng)用（包括人和動(dòng)物）、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑應(yīng)用的增加以及老年患者的增多，肺部耐藥菌感染問題日益突出。這些耐藥菌常見的有耐青霉素肺炎鏈球菌（penicillin-resistant streptococcus pneumoniae PRSP）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（vancomycin-resistant enterococcus VRE）、產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（extended-spectrum β-lactamases ESBL）革蘭陰性菌、產(chǎn)I型β內(nèi)酰胺酶（AmpC酶）革蘭陰性菌、銅綠假單胞菌（pseudomonas aeruginosa）、不動(dòng)桿菌屬（acinetobacter species）、嗜麥芽窄食單胞菌（stenotrophomonas maltophilia）等。下面就上述耐藥菌肺部感染的治療對策分別加以介紹。

    一、耐青霉素肺炎鏈球菌

    該菌近年來的發(fā)生率呈上升趨勢，且國外高于國內(nèi)。如1996-1997年韓國PRSP占肺炎鏈球菌感染的79%,日本為65%.國內(nèi)王輝對北京、上海等5個(gè)地區(qū)2000-2003年呼吸道感染患者分離到的410株肺炎鏈球菌進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥率為22.7%,明顯高于既往文獻(xiàn)報(bào)道的耐藥率。在PRSP的治療上，美國胸科學(xué)會(huì)（ATS）建議：若肺炎鏈球菌對青霉素的最低抑菌濃度（MIC）≤2 mg/L,可選用頭孢呋新、大劑量阿莫西林、阿莫西林/棒酸、頭孢噻肟、頭孢曲松或新喹諾酮類抗生素；如果MIC≥4 mg/L,則建議應(yīng)用新喹諾酮類抗生素、萬古霉素或克林霉素治療。新喹諾酮類抗生素包括左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星等，其抗菌譜同時(shí)覆蓋革蘭陽性菌、陰性菌和非典型病原體，不僅對青霉素敏感的肺炎鏈球菌有效，對耐青霉素肺炎鏈球菌亦有較好的療效。

    二、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌

    自首株MRSA檢出以來的40余年，MRSA感染在世界各地一直呈上升趨勢，美國國家院內(nèi)感染監(jiān)測（NNIS）報(bào)道，1975年182所醫(yī)院MRSA占金葡菌感染總數(shù)的2.4%,1997年上升至24.8%.國內(nèi)90年代后京、滬等地大型醫(yī)院MRSA分離率均超過金葡菌感染總數(shù)的50%以上。MRSA具有多重耐藥性，對所有β內(nèi)酰胺類抗生素（包括含酶抑制劑）耐藥，并常對喹諾酮類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素及克林霉素等耐藥。臨床證實(shí)，糖肽類抗生素（萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧）對MRSA敏感，目前已成為臨床上首選藥物。1997年日本發(fā)現(xiàn)對萬古霉素中度敏感的金黃色葡萄球菌（VISA），2002年美國發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌（VRSA），迄今為止，全世界已報(bào)道多例VISA及2例VRSA感染的病例。VISA感染可選用糖肽類與其他抗生素聯(lián)合治療，如利福平、阿米卡星/阿貝卡星等，亦可選用新型抗生素，如奎奴普丁/達(dá)福普?。╭uinupristin/dolfopristin）、利奈唑胺（linezolid）等，VRSA感染可選用新型抗生素。

    三、耐萬古霉素腸球菌

    VRE的出現(xiàn)與萬古霉素的大量使用及不合理使用有關(guān)。1986年歐洲首次報(bào)道由質(zhì)粒介導(dǎo)的VRE,此后VRE迅速波及世界各地。美國NNIS資料表明，VRE引起的醫(yī)院感染已從1989年的0.3%上升為1993年的7.9%,個(gè)別醫(yī)院高達(dá)20%.國內(nèi)上海中山醫(yī)院769株腸球菌屬對常用抗生素的藥敏試驗(yàn)結(jié)果表明，VRE占腸球菌屬總數(shù)的3.0%.臨床上VRE具有VanA、VanB、VanC、VanD、VanE 5種表型。目前還沒有治療VRE感染的理想藥物，總的原則是檢測細(xì)菌對所有可獲得的抗生素的敏感度，確定何種藥物有效。一般來說，VanA型對萬古霉素和替考拉寧均耐藥，如菌株對青霉素和氨基糖甙類均呈一定敏感性，則可用氨芐西林與氨基糖苷類（慶大霉素等）合用；如菌株對青霉素耐藥，則可用頭孢曲松（或頭孢噻肟）合并氨基糖苷類或環(huán)丙沙星。VanB型對萬古霉素耐藥而對替考拉寧敏感，故可采用替考拉寧與氨基糖苷類或環(huán)丙沙星合用。另外，近年來國外研究開發(fā)出了一些新型抗生素，如利奈唑胺，初步發(fā)現(xiàn)該藥與已知抗生素?zé)o交叉耐藥性，對革蘭陽性菌特別是對糞/屎腸球菌（包括VRE）具有良好的抗菌活性，其MIC90為4 mg/L.其他尚有達(dá)托霉素（daptomycin）、達(dá)福普丁/奎奴普丁等，據(jù)報(bào)道也可用于VRE的治療。

    四、產(chǎn)ESBL革蘭陰性菌

    ESBL是由質(zhì)粒介導(dǎo)的β內(nèi)酰胺酶，大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌是產(chǎn)ESBL最常見的細(xì)菌，陰溝腸桿菌等亦可產(chǎn)生。1999年劉又寧等研究發(fā)現(xiàn)，臨床分離克雷伯菌產(chǎn)ESBL為16.7%,大腸埃希菌產(chǎn)ESBL為12.4%.經(jīng)驗(yàn)表明，ESBL可水解青霉素類、第1、2、3代頭孢菌素及單環(huán)類β內(nèi)酰胺抗生素，但對碳青霉烯類、頭霉素類抗生素?zé)o影響，酶抑制劑如棒酸、舒巴坦、他唑巴坦等對ESBL有抑制作用。因此臨床上可首選碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南、帕尼培南等）、頭霉素類（頭孢美唑、頭孢西丁等）抗生素。β內(nèi)酰胺抗生素/酶抑制劑，如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等也可選擇。第4代頭孢菌素對產(chǎn)ESBL菌感染的療效尚有爭議。喹諾酮類、氨基糖苷類抗生素有一定耐藥性，需參照體外藥敏試驗(yàn)選用。

    五、產(chǎn)AmpC酶革蘭陰性菌

    陰溝腸桿菌是最常見的產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌，其他革蘭陰性菌如肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬等也可產(chǎn)生。歐洲1997-2000年的一項(xiàng)耐藥監(jiān)測顯示，產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌（不包括銅綠假單胞菌）占臨床分離菌的12%.國內(nèi)劉又寧等對他們醫(yī)院1999-2001年分離的陰溝腸桿菌進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高產(chǎn)AmpC酶者占16%,高產(chǎn)AmpC酶合并ESBL者占13.2%.產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌對青霉素類、1、2、3代頭孢菌素、頭霉素及酶抑制劑均耐藥，對碳青霉烯類及4代頭孢菌素敏感，臨床上宜作為首選藥物。非β內(nèi)酰胺類抗生素（喹諾酮類、氨基糖苷類）部分有效，需根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用。

    六、銅綠假單胞菌

    多項(xiàng)研究表明，銅綠假單胞菌是醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎，尤其是重癥監(jiān)護(hù)病房肺部感染的首位致病菌，該菌可通過產(chǎn)生ESBL、AmpC酶、主動(dòng)泵出、形成生物被膜等對多種抗生素耐藥，治療上較為困難。一些研究顯示，近年來該菌對多種抗生素的敏感性都在下降，亞胺培南、頭孢他啶的敏感性從1994年的96%和92%分別降至2001年的75%和79%,頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星的敏感率在71%~83%.在體外，亞胺培南和阿米卡星聯(lián)用，耐藥率可降至7%,與環(huán)丙沙星聯(lián)用時(shí)可降至10%.因此嚴(yán)重銅綠假單胞菌感染時(shí)宜考慮上述藥物聯(lián)合應(yīng)用。最近美國感染疾病學(xué)會(huì)（IDSA）建議，對收入ICU的銅綠假單胞菌社區(qū)獲得性肺炎，首選抗銅綠假單胞菌藥物+環(huán)丙沙星，或抗銅綠假單胞菌藥物+氨基糖苷類+喹諾酮類/大環(huán)內(nèi)酯類。

    七、不動(dòng)桿菌屬

    包括鮑曼不動(dòng)桿菌、醋酸鈣不動(dòng)桿菌、洛菲不動(dòng)桿菌等，是重要的條件致病菌，近年來尤其引起的肺部感染逐漸增多。研究表明，不動(dòng)桿菌主要通過產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶、菌膜通透性降低、青霉素結(jié)合蛋白的缺失和親和力下降等機(jī)制對多種抗生素耐藥。最近陳東科等對主要來自呼吸道標(biāo)本的215株不動(dòng)桿菌體外藥敏進(jìn)行分析，結(jié)果顯示不動(dòng)桿菌對青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、喹諾酮類抗生素等的平均耐藥率為89.8%,其中亞胺培南耐藥率最低，為3.3%,其次是頭孢哌酮/舒巴坦，為34.9%.上述資料提示臨床上治療這類細(xì)菌所致肺部感染時(shí)宜首選碳青霉烯類抗生素。

    八、嗜麥芽窄食單胞菌

    該菌廣泛存在于水、土壤和動(dòng)物體內(nèi)，是重要的醫(yī)院內(nèi)肺部感染菌，近年來發(fā)病率呈上升趨勢，并對多種抗生素天然耐藥，給臨床治療帶來很大困難。蔡少華等前瞻性研究237例次呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的病原體分布和耐藥狀況，發(fā)現(xiàn)革蘭陰性桿菌占重要地位（84.1%），其中嗜麥芽窄食單胞菌占4.4%.在嗜麥芽窄食單胞菌耐藥方面，發(fā)現(xiàn)該菌對氨基糖苷類、青霉素類、頭孢菌素類等抗生素均有一定抗藥性，亞胺培南/西司他丁、頭孢曲松耐藥率為100%,阿米卡星87.5%,頭孢他啶、頭孢派酮/舒巴坦50%,環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明為37.5%,替卡西林/棒酸耐藥率最低，為25%.因此復(fù)方新諾明、替卡西林/棒酸等可作為治療嗜麥芽窄食單胞菌感染的首選藥物。嚴(yán)重感染時(shí)還可考慮聯(lián)合用藥，有研究發(fā)現(xiàn)替卡西林/棒酸+復(fù)方磺胺甲惡唑聯(lián)合治療有效率達(dá)80%以上，高于單獨(dú)用藥的療效。