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    各類(lèi)軀體癥狀是患者接觸醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最主要原因之一。然而，盡管其臨床分類(lèi)在過(guò)去的一些年中歷經(jīng)多次改變，但其臨床效力較低這一事實(shí)始終未得到改進(jìn)，包括ICD-10.目前正在修訂的ICD-11專(zhuān)門(mén)形成了軀體痛苦及解離障礙工作組（S3DWG），該工作組已將提高軀體癥狀的臨床診斷效力視為本次修訂的重要目標(biāo)。本文就這一議題進(jìn)行了文獻(xiàn)回顧。

    ICD-10軀體形式障礙的問(wèn)題

    軀體形式障礙的診斷分類(lèi)可能是現(xiàn)代精神病學(xué)中最富爭(zhēng)議性及挑戰(zhàn)性的領(lǐng)域之一，其診斷效力一直飽受詬病。事實(shí)上，這一分類(lèi)同時(shí)存在于ICD-10和DSM-IV,盡管兩者的闡述并不完全一致，但也高度類(lèi)似，以下的批評(píng)可能同時(shí)適用于兩個(gè)系統(tǒng)：

    ★ 軀體形式障礙的診斷建立在無(wú)法找到軀體病因的基礎(chǔ)上，而非存在明確的社會(huì)心理及行為學(xué)特征，這一點(diǎn)對(duì)診斷臨床效力的影響巨大。證據(jù)顯示，軀體癥狀是否真的屬于“醫(yī)學(xué)上難以解釋”,這一判斷的變數(shù)很大，且缺乏效度。這種內(nèi)在的二元論過(guò)于簡(jiǎn)單，且無(wú)益于醫(yī)療。

    ★ 作為軀體形式障礙的“原型”,在某些國(guó)家，軀體化障礙的患病率與臨床實(shí)踐中這一診斷所使用的頻率之間存在顯著差異。一種可能的解釋是，這些診斷分類(lèi)容易受診斷習(xí)慣的影響，這也提示該定義可能不夠準(zhǔn)確。

    ★ 就定義而言，DSM-IV及ICD-10中，軀體形式障礙內(nèi)部的分類(lèi)有待商榷；軀體化障礙的診斷閾值過(guò)高，而未分化軀體形式障礙的診斷閾值又過(guò)低，導(dǎo)致絕大部分軀體形式障礙為未分化軀體形式障礙。證據(jù)顯示，使用不同定義時(shí)，軀體化障礙患病率的差異可達(dá)20-150倍。一項(xiàng)大型跨國(guó)研究中，當(dāng)定義中加入“拒絕接受來(lái)自醫(yī)療方面的確認(rèn)”時(shí)，疑病障礙的患病率顯著下降。

    ★ 軀體形式障礙與抑郁焦慮障礙之間的診斷界線存在混亂，兩組疾病均可存在顯著的軀體癥狀，導(dǎo)致臨床醫(yī)師難以“劃線”,進(jìn)而導(dǎo)致診斷的不準(zhǔn)確及混亂。

    ★ 患者對(duì)軀體形式障礙這一診斷的接受度同樣值得探討。涉及到癥狀的再歸因時(shí)，很多患者拒絕接受“醫(yī)學(xué)難以解釋”或“身心性”之類(lèi)的解釋?zhuān)驗(yàn)榛颊叱３８杏X(jué)這種說(shuō)法暗示了其癥狀的真實(shí)性存疑，因而產(chǎn)生抵觸情緒也是可以理解的。

    針對(duì)批評(píng)的回應(yīng)

    ★ 改變相關(guān)條目的名稱(chēng)；

    ★ 顯著簡(jiǎn)化診斷分類(lèi)；

    ★ 在疾病與疾病之間，以及疾病與正常之間確立臨床可靠及有用的界線；★ 反映出發(fā)展及文化急迫性。

    名稱(chēng)修改的考慮如下：

    1、新名字應(yīng)盡可能同時(shí)被患者及醫(yī)務(wù)工作者所接收，同時(shí)具有臨床應(yīng)用潛力；2、新名字不應(yīng)強(qiáng)化針對(duì)精神/身體的無(wú)用的二元論，故應(yīng)同時(shí)適用于那些存在及不存在確切器質(zhì)性疾病的患者；3、新名字應(yīng)清晰地反映出核心理論概念，并推動(dòng)多學(xué)科合作的可能性，例如軀體疾病科及心理科的合作；4、新名字應(yīng)在不同的文化背景下具有相似的內(nèi)涵，中性，并擁有令人滿(mǎn)意的首字母縮寫(xiě)詞。

    在若干個(gè)選項(xiàng)中，“軀體痛苦綜合征”（bodily distress disorder,BDD）被選為最適宜的名字。然而，該條目同樣具有其局限性，例如縮寫(xiě)B(tài)DD同時(shí)被“軀體變形障礙”（body dysmorphic disorder）所使用，而“痛苦”同樣存在歧義，既可以反應(yīng)單純意義上的軀體主訴，包括疼痛及暈眩，也可描述一種心理狀態(tài)。

    什么是“軀體痛苦綜合征”?

    ICD-11草案中，BDD的定義為：

    “以存在軀體癥狀為特征，這些軀體癥狀對(duì)個(gè)體造成了痛苦，并導(dǎo)致個(gè)體對(duì)于這些癥狀過(guò)度的關(guān)注，后者可表現(xiàn)為反復(fù)就診。如果某種軀體問(wèn)題導(dǎo)致或參與了這些癥狀，那么此時(shí)個(gè)體的注意應(yīng)顯而易見(jiàn)地超過(guò)疾病性質(zhì)及其進(jìn)展的限度；這種過(guò)度的注意并不能被適宜的臨床檢查及探究，以及來(lái)自醫(yī)療方面的確認(rèn)所緩解。軀體癥狀及其相關(guān)精神痛苦應(yīng)持續(xù)存在，在至少若干個(gè)月的大部分時(shí)間均存在，并與個(gè)人、家庭、社交、教育、職業(yè)及其他重要領(lǐng)域的功能損害相關(guān)。一般而言，軀體痛苦綜合征涉及多重軀體癥狀，且可能隨時(shí)間的推移而發(fā)生變化。在個(gè)別情況下，個(gè)體可存在單個(gè)癥狀——通常是疼痛或疲勞——與該障礙的其他特質(zhì)相關(guān)。”

    “軀體痛苦綜合征”與“對(duì)軀體的正常擔(dān)心”的鑒別BDD所包含的軀體癥狀范圍很廣，從很輕到極嚴(yán)重。在譜系中較輕的一端，我們所面臨的挑戰(zhàn)是，如何避免個(gè)體因?yàn)槟切┙?jīng)常發(fā)生、負(fù)擔(dān)相對(duì)較輕的軀體顧慮尋求醫(yī)療幫助。為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，提議中有關(guān)BDD較輕形式的描述為：

    “軀體痛苦綜合征，輕度：個(gè)體對(duì)令人困擾的癥狀及其后果的過(guò)度關(guān)注，進(jìn)而可能導(dǎo)致頻繁就診。個(gè)體并未被癥狀所占據(jù)（例如每天在這些癥狀上所花費(fèi)的時(shí)間少于1小時(shí)）。盡管個(gè)體表現(xiàn)出癥狀相關(guān)的痛苦，癥狀也可能對(duì)個(gè)體產(chǎn)生一些影響，但患者的個(gè)人、家庭、社會(huì)、教育、職業(yè)及其他領(lǐng)域的功能并未受到顯著損害。”

    分類(lèi)的簡(jiǎn)化

    BDD體現(xiàn)了工作組嘗試創(chuàng)造臨床效力更高的診斷分類(lèi)的努力，尤其是對(duì)于臨床一線實(shí)踐而言。提議中，BDD將ICD-10 F45.0-45.9（除F45.2之外）及大部分F48.0的條目歸入單個(gè)診斷門(mén)類(lèi)之下，具體如下：

    F45 軀體形式障礙

    F45.0 軀體化障礙

    F45.1 未分化軀體形式障礙

    F45.3 軀體形式自主神經(jīng)功能紊亂

    0.30 心臟及心血管系統(tǒng)

    0.31 上消化道

    0.32 下消化道

    0.34 泌尿生殖道

    0.38 其他器官或系統(tǒng)

    F45.4 持續(xù)性軀體形式疼痛障礙

    F45.8 其他軀體形式障礙

    F45.9 軀體形式障礙，未特定

    F48.0 神經(jīng)衰弱（Neurasthenia）

    疑病癥（F45.2）的地位

    提議并未將別處可能診斷為疑病癥的情況納入BDD定義之內(nèi)。事實(shí)上，疑病癥與軀體化障礙共存的比例很高，針對(duì)疾病的擔(dān)憂(yōu)與軀體數(shù)量之間存在中等程度的相關(guān)性，而軀體化障礙與疑病癥患者存在相似的認(rèn)知感知方式。并且，疑病癥可預(yù)測(cè)軀體形式障礙的持續(xù)存在，而疑病癥與軀體化障礙存在共同的發(fā)育學(xué)因素，病程方面也無(wú)顯著差異。

    然而，也有聲音推動(dòng)將疑病癥納入焦慮障礙或強(qiáng)迫及相關(guān)障礙（OCRD）門(mén)下，這種論調(diào)與前一種大致相當(dāng)，甚至可能更響：疑病癥患者警戒性過(guò)高及針對(duì)軀體癥狀的災(zāi)難性誤讀等特點(diǎn)提示，將軀體癥狀置于焦慮障礙之下有其合理性；而疑病癥反復(fù)出現(xiàn)的認(rèn)知及行為特征，以及任務(wù)相關(guān)的神經(jīng)激活類(lèi)型又體現(xiàn)了疑病癥與ORCD之間的相通之處?；谏鲜鲈颍?dāng)前的ICD-11草稿將疑病癥與OCRD及焦慮與恐懼相關(guān)障礙放在了一起。

    結(jié)論

    基于先前診斷系統(tǒng)表現(xiàn)不佳的事實(shí)，人們期待ICD-11能夠在軀體形式障礙方面做得更好。目前看來(lái)，BDD似乎也難以解決所有問(wèn)題。不過(guò)，這一調(diào)整或許可以在一定程度上提高這一領(lǐng)域的診斷效力。

    文獻(xiàn)索引：Gureje O. Classification of somatic syndromes in ICD-11. Curr Opin Psychiatry. 2015 Sep;28（5）：345-9. doi: 10.1097/YCO.0000000000000186.