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    作者：上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院骨科  陳松

    股骨轉(zhuǎn)子下骨折是指骨折線在小轉(zhuǎn)子下125px范圍內(nèi)的特殊骨折類型。Boyd等于1949年首次描述了股骨轉(zhuǎn)子下骨折，將其與轉(zhuǎn)子間骨折區(qū)分，并注意到轉(zhuǎn)子下骨折手術(shù)后有較多的不滿意結(jié)果。股骨大小轉(zhuǎn)子處有較多肌肉結(jié)構(gòu)附著，此區(qū)域發(fā)生骨折時，骨折近端由于髂腰肌牽拉發(fā)生屈曲、外旋畸形，附著于大轉(zhuǎn)子的髖短展肌使近端外展，而骨折遠端由于大收肌的牽拉發(fā)生內(nèi)收。強大的肌肉拉力，使得骨折斷端發(fā)生嚴重的分離，且極不穩(wěn)定。

    因此對于發(fā)生轉(zhuǎn)子下骨折的病例，只要沒有手術(shù)絕對禁忌，能夠耐受手術(shù)，首選手術(shù)治療。手術(shù)治療時，內(nèi)固定方式的選擇仍存在爭議。對術(shù)后患者隨訪發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)子下骨折的愈合較慢，并發(fā)癥較多，如內(nèi)固定失效、骨不連、髖內(nèi)翻、股骨頭壞死等，并發(fā)癥的發(fā)生率較股骨轉(zhuǎn)子間骨折高。這些特點使得股骨轉(zhuǎn)子下骨折成為最具有挑戰(zhàn)性的骨折類型之一。

    股骨轉(zhuǎn)子下骨折的流行病學特征

    轉(zhuǎn)子下骨折約占髖部骨折的10%——15%,其年齡呈雙峰分布，約25%為年輕患者，主要受傷機制為高能量損傷，如車禍傷，墜落傷等，常合并有復合傷。另一部分為老年人，主要為低能量損傷，往往合并有骨折疏松，骨折通常嚴重粉碎。在年齡>50歲的髖部骨折中，股骨轉(zhuǎn)子下骨折是最少見的，約占14%.

    隨著人口老齡化的加劇以及對于骨質(zhì)疏松的關(guān)注，改善骨代謝的藥物使用越來越多。但是隨著這些藥物的長期使用，有學者發(fā)現(xiàn)在這些治療骨折疏松人群中出現(xiàn)了比較少見的骨折類型。Odvina等早在2005年首先報道了9例長期服用阿侖膦酸鹽治療的患者，無外傷下發(fā)生骨折，隨后有學者陸續(xù)報道了相關(guān)病例。非典型股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者骨折前常表現(xiàn)為前驅(qū)疼痛，影像學上常可見骨干的雙層皮質(zhì)增厚。在無明顯外傷和暴力下，患者發(fā)生骨折。

    骨折部位常為股骨轉(zhuǎn)子下骨折，其次為股骨干骨折，骨折主要為橫形或短斜形。其發(fā)生的主要原因推測為長期使用二膦酸鹽在治療骨質(zhì)疏松的同時，導致骨代謝異常，包括糖基化終末產(chǎn)物增加，礦化增加，微骨折的累積等。非典型股骨骨折在年齡>65歲婦女中的發(fā)生率為9.8/10萬人年，在雙膦酸鹽治療患者中的發(fā)生率為79.0/10萬人年，其中非典型股骨轉(zhuǎn)子下骨折每年發(fā)生率約為每1000例骨折中1例。

    股骨轉(zhuǎn)子下骨折的分型

    骨折分型的目的是為了指導治療，判斷預后，警示可能存在的并發(fā)癥。雖然目前沒有一種分型系統(tǒng)是完美的，但是隨著對于骨折的深入研究及病例隨訪數(shù)據(jù)的積累，分型也趨于完善。Fielding等根據(jù)骨折與小轉(zhuǎn)子之間距離進行了簡單的分型，這種分型并未考慮骨折線延伸至較廣區(qū)域或者是否為粉碎骨折。

    Zickel提出的分型對于現(xiàn)今的內(nèi)固定無指導意義，對于當時使用的Zickel釘，這種分型可用于決定是否需要補充固定。Seinsheimer根據(jù)骨折塊數(shù)目提出了他的分型，這種分型具有提示預后的意義，對于內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺乏支撐的骨折類型，內(nèi)固定失效可能性很高。AO分型將所有骨折分為A,B,C三型，對于轉(zhuǎn)子下骨折也同樣。這種分型對預后也有提示作用，隨著骨折類型的提高，嚴重程度越高，治療難度大，并發(fā)癥發(fā)生率也高。Russell-Taylor分型試圖將骨折分為適合髓內(nèi)固定治療和適合髓外固定治療兩類，因此這種分型強調(diào)髓內(nèi)釘進針點（梨狀窩）和小轉(zhuǎn)子的完整性。但是由于新設(shè)計的髓內(nèi)釘可于轉(zhuǎn)子處進針，故這種分型的實用性也大大降低?，F(xiàn)今最常用的是Seinsheimer分型和Russell-Taylor分型，這兩種均為描述性分型，對于骨折嚴重程度和治療難度有一定預計作用。

    股骨轉(zhuǎn)子下骨折的治療

    股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)尤其獨特的解剖學特點。轉(zhuǎn)子下區(qū)是指小粗隆到股骨峽部之間的區(qū)域，一般為小粗隆下125px.這一區(qū)域承受著較高的壓力，Koch曾計算內(nèi)側(cè)皮質(zhì)承擔壓應(yīng)力高達1100N,故轉(zhuǎn)子下骨折常為粉碎性骨折，這也提示重建內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的重要性。轉(zhuǎn)子下區(qū)為股骨干上應(yīng)力傳導的集中區(qū)域，主要由厚的皮質(zhì)骨構(gòu)成。其血供較差，一旦發(fā)生骨折，愈合也就相對較緩慢。

    股骨轉(zhuǎn)子下骨折由于上述特點，保守治療效果較差。對于老年患者，長期臥床牽引易導致壓瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。目前認為，對于無絕對手術(shù)禁忌證的患者，手術(shù)治療仍是最佳方式。由于保守治療的病例較少，對于保守治療效果鮮有文獻報道。早期的文獻也很少對保守治療和內(nèi)固定治療的效果進行比較。1978年，Vlasco等回顧性研究了82例病例，結(jié)果32例保守治療的患者中50%發(fā)生不良結(jié)果，包括髖內(nèi)翻、短縮、旋轉(zhuǎn)畸形等，而手術(shù)組的發(fā)生率僅為21%.

    Seinsheimer回顧性研究56例病例，手術(shù)治療的47例中9例發(fā)生內(nèi)固定失效，3例不愈合，失敗率26%.9例保守治療病例均愈合，但5例（56%）發(fā)生15°——29°的內(nèi)翻。隨著內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)治療是轉(zhuǎn)子下骨折治療的主流。然而對于固定方式的選擇一直是爭議的問題。從生物力學的角度來看，髓內(nèi)固定有其獨特的優(yōu)勢——力臂短，能更好地分散應(yīng)力，而髓外固定則是應(yīng)力承載。

    一些學者就髓內(nèi)固定及髓外固定做了生物力學的比較研究，研究結(jié)果大多以髓內(nèi)固定較好。值得注意的是，髓內(nèi)固定的這些生物力學優(yōu)勢是基于骨折是穩(wěn)定類型的。對于伴有明顯粉碎的不穩(wěn)定骨折，應(yīng)力繞過缺損處，施加于遠端的螺釘，因此不管髓內(nèi)髓外固定，都有發(fā)生遠端螺釘斷裂的可能。Roberts等比較了四種二代髓內(nèi)釘模擬治療不同類型轉(zhuǎn)子下骨折時骨折斷端的生物力學，結(jié)果認為簡單骨折時髓內(nèi)釘?shù)倪x擇并不關(guān)鍵，當骨折嚴重程度增加，尤其伴有粉碎、缺損時，應(yīng)該嚴格選擇適當?shù)乃鑳?nèi)釘，盡量減少骨折斷端的移動。

    相比于髓外固定，髓內(nèi)固定的另一優(yōu)勢在于能夠阻止遠端骨折塊的內(nèi)側(cè)移位，髓腔內(nèi)的主釘能阻止股骨頭和頸的短縮。雖然髓內(nèi)固定能提供更強的抗彎曲和抗壓縮能力，但是髓內(nèi)固定的抗旋轉(zhuǎn)能力不及髓外固定。

    盡管髓內(nèi)固定生物力學穩(wěn)定，切口暴露小，但是大多數(shù)研究并沒有證實髓內(nèi)固定比鋼板和DHS等髓外固定的臨床優(yōu)勢。Lee等報道了一項關(guān)于66例股骨轉(zhuǎn)子下骨折年輕病例前瞻性的研究，對比DCS和Russell-Taylor重建釘，兩者的效果相當。Adrew等回顧性研究總結(jié)了244例轉(zhuǎn)子下骨折病例，比較了髓內(nèi)和髓外固定，結(jié)果顯示兩種方式的效果無差異。

    尤其近年來對于間接復位及生物學固定的重視，一些學者采用微創(chuàng)方法，利用鎖定鋼板固定，得到較好的結(jié)果。Saini等采用間接復位和股骨近端鎖定加壓鋼板（PF-LCP）內(nèi)固定治療Seinsheimer3-5型的轉(zhuǎn)子下骨折，隨訪32例，所有病例均愈合，平均愈合時間為15.62周。其并發(fā)癥包括2例發(fā)生延遲愈合，2例感染，1例發(fā)生25px短縮，2例發(fā)生外旋畸形，未發(fā)生內(nèi)固定失效。

    Zhong等隨訪對比了PF-LCP與DHS治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折的效果，與DHS相比，PF-LCP手術(shù)時間較短、出血較少、骨折愈合快，髖關(guān)節(jié)功能（Sanders評分）更好，并發(fā)癥發(fā)生率低。原因主要是DHS切口較大，手術(shù)失血多，軟組織損傷大，對骨折血運破壞大。Li等報道了倒打股骨微創(chuàng)固定系統(tǒng)（LISS）治療26例股骨轉(zhuǎn)子下骨折，平均隨訪28個月，結(jié)果均愈合，無并發(fā)癥發(fā)生，認為其優(yōu)勢在于出血少，固定可靠。Kim等采用經(jīng)皮環(huán)扎髓內(nèi)固定的方式治療轉(zhuǎn)子下骨折，均獲得愈合，亦無內(nèi)植物相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。Yoon等介紹了點式鉗輔助復位的技術(shù)。似乎解決問題的關(guān)鍵在于保護骨折端血運。

    Beingessner等報道了56例切開復位髓內(nèi)固定治療轉(zhuǎn)子下骨折的隨訪結(jié)果，結(jié)果顯示56例骨折均愈合，復位無丟失，55例（98%）患者冠狀面和矢狀面上的畸形均<5°。

    影響臨床效果的因素

    影響臨床隨訪效果是多因素的，包括患者的年齡，骨折類型，內(nèi)植物的選擇，復位方式，復位情況，以及術(shù)后功能鍛煉等。Kulkarni等采用DCS髓外固定治療58例轉(zhuǎn)子下骨折病例，回顧性研究發(fā)現(xiàn)，11例年輕患者中10例愈合良好，而老年患者的愈合率僅為74%.認為年齡是影響臨床結(jié)果的重要因素；還發(fā)現(xiàn)術(shù)后有限的負重鍛煉與較低的內(nèi)固定失效有相關(guān)性，術(shù)中植骨與愈合無相關(guān)性。Jansen等對轉(zhuǎn)子下骨折進行了單中心的回顧分析，收集年齡、性別、損傷原因、骨折類型、活動度等資料。結(jié)果顯示65歲以上患者容易發(fā)生Russell-TaylorII型骨折，AO分型A型骨折，術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動能力較差。Riehl等回顧性分析35例轉(zhuǎn)子下骨折病例，研究骨折愈合情況與復位不良之間的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在冠狀面、矢狀面、橫斷面三個平面上>10°的復位不良，導致延遲愈合或不愈合概率增加。因此，作者強調(diào)了良好復位的重要性，這或許也是Beingessner等切開復位后能夠獲得較好臨床結(jié)果的原因之一。同時，多位學者也提到了，手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗及技術(shù)也很大程度決定了術(shù)后的臨床效果。

    小結(jié)

    股骨轉(zhuǎn)子下骨折在髖部骨折中占比較低，但是對于患者的生活質(zhì)量有嚴重影響。2009年，Ekstrom等報道一項前瞻性隊列研究，針對轉(zhuǎn)子下骨折采用順行髓內(nèi)釘治療的87例老年患者隨訪2年，評估其生活質(zhì)量（HRQoL），研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者短期和長期的生活質(zhì)量均有所下降，盡管疼痛的發(fā)生率并不高，但是患者日常活動的能力降低。

    由于轉(zhuǎn)子下區(qū)其獨有的解剖學特點，骨折斷端移位，手術(shù)為主要的治療方式。然而手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折復位難度較高，不愈合及內(nèi)固定失效發(fā)生率較高，對于骨科醫(yī)師是較大的挑戰(zhàn)。

    髓內(nèi)固定生物力學優(yōu)勢得到大家一致認可，為何臨床實際結(jié)果卻無明確優(yōu)勢？髓內(nèi)固定除了生物力學的優(yōu)勢，其對于軟組織的損傷小，閉合復位的情況下，減少對骨折斷端的干擾，極大地保護了骨折斷端的血運。但是這種方式也存在弊端，對于操作的技術(shù)要求較高。對于熟練掌握髓外固定的骨科醫(yī)師來說，髓內(nèi)固定技術(shù)的掌握需要經(jīng)歷學習曲線。一旦操作失敗，即使選對內(nèi)固定物，結(jié)果也將是災難性的。而以往的髓外固定切口較大，對于骨折斷端的直接暴露，干擾了原本就不豐富的血供。一部分學者意識到這一點，采用閉合復位，同時微創(chuàng)的方法放置髓外固定裝置，如PF-LCP、LISS等，其臨床隨訪效果較好。因此，對于股骨轉(zhuǎn)子下骨折的治療，并不能單純依賴于髓內(nèi)固定?；蛟S對于一些熟悉髓外固定的手術(shù)醫(yī)師，采用閉合復位微創(chuàng)髓外固定也能獲得較好的效果。髓內(nèi)固定與髓外固定之爭，仍有待時間的進一步驗證。

    來源：中國骨與關(guān)節(jié)雜志2015年2月第4卷第2期