BMJ：晚終期疾病患者慢性呼吸困難的管理（下）
之前小編發(fā)布了 BMJ:晚終期疾病患者慢性呼吸困難的管理（上），今天是呼吸困難的管理方法。
呼吸困難的管理方法？
呼吸困難的干預(yù)措施包括：心理社會支持和輔助行走；基礎(chǔ)疾病和并發(fā)癥的優(yōu)化治療；共存癥狀的緩解，如導(dǎo)致呼吸困難的疼痛；直接針對去適應(yīng)作用和感覺呼吸困難的治療。
應(yīng)用肺康復(fù)治療呼吸困難，特別是針對慢阻肺患者，需要I級證據(jù)。晚期患者需要全身低劑量緩釋**類藥物治療呼吸困難，同樣需要I級證據(jù)。
由于前后矛盾或缺少臨床受益的證據(jù)，所以不推薦苯二氮卓類用于治療呼吸困難，并且沒有嚴(yán)重低氧血癥時不推薦補(bǔ)充氧氣。
對癥治療不足仍然是呼吸困難治療過程中的一個重要問題。以人口為基礎(chǔ)的癌癥患者的研究顯示，在臨終前的最后六個月，9%的患者不得不去急診，最后兩周內(nèi)，5%的患者不得不去急診。主要原因包括疼痛、不適、惡心、便秘、和呼吸困難，適當(dāng)?shù)膶ΠY治療和隨訪可以避免這些原因。
呼吸困難的管理應(yīng)該著重于患者、家屬和看護(hù)的愿望、期望、恐懼和擔(dān)憂?；颊呖赡軙P(guān)注藥物的副作用，成癮性，耐受性和走向死亡的恐懼。一種方法是開發(fā)一種治療模式，該模式可以盡可能的解決根本原因同時對癥治療。如果呼吸困難的原因尚不清楚，患者又相當(dāng)痛苦，或治療不足，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)至專科醫(yī)院治療（包括姑息治療）難治性呼吸困難有哪些非藥物干預(yù)措施？
肺康復(fù)
強(qiáng)有力證據(jù)表明，對于有癥狀的心肺受損患者，肺康復(fù)能夠減少呼吸困難，提高運(yùn)動能力，改善患者的生活質(zhì)量。
一項(xiàng)包含12個研究（共323例受試者）的Cochrane分析表明，與常規(guī)治療相比，肺康復(fù)能夠有效改善慢性呼吸系統(tǒng)疾病問卷中的呼吸困難指標(biāo)，結(jié)果具有臨床意義。研究中，符合入選標(biāo)準(zhǔn)的受試者最低限度為在平路急走或爬緩坡時出現(xiàn)呼吸困難的患者。
大部分證據(jù)來自慢阻肺的有關(guān)研究，也有一些有利的證據(jù)來自間質(zhì)性肺疾病和癌癥患者的研究。多學(xué)科康復(fù)至少6周，包括耐力和力量訓(xùn)練，改善呼吸技巧，戒煙，基礎(chǔ)疾病優(yōu)化治療和營養(yǎng)和心理社會支持。共患病穩(wěn)定的患者應(yīng)用肺康復(fù)是有益并安全的，包括心血管疾病和呼吸衰竭。
肺康復(fù)治療的長期療效和如何改善適用于晚期疾病患者病情的康復(fù)方案的可接受性和可行性，需要真實(shí)臨床環(huán)境下的數(shù)據(jù)來驗(yàn)證。
多科學(xué)支持服務(wù)
近期一項(xiàng)單盲隨機(jī)研究，納入了105例連續(xù)晚期患者（慢阻肺占54%,癌癥占20%,間質(zhì)性肺疾病占18%），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，通過多學(xué)科支持服務(wù)改善了患者的呼吸困難，包括呼吸醫(yī)學(xué)，物理治療，職業(yè)治療和姑息治療。
研究顯示，與常規(guī)治療相比，受試者治療六周后在其慢性呼吸病問卷所涉及的范圍內(nèi)，平均差異為0.58,此差異對于患者有重要的臨床意義。有趣的是，多學(xué)科干預(yù)還與改善患者的生存率有關(guān)。
無創(chuàng)通氣
一項(xiàng)納入200例晚期實(shí)性肺癌和急性呼吸衰竭患者的研究顯示，與氧療和使用**治療相比，無創(chuàng)通氣治療與呼吸困難降低相關(guān)；Borg呼吸困難量表平均降低了0.58分（95%置信區(qū)間0.23-0.92）。無創(chuàng)通氣可改善由慢阻肺導(dǎo)致的急性呼吸衰竭的呼吸困難。在設(shè)定姑息治療時，無創(chuàng)通氣應(yīng)僅用于對此治療耐受性良好和通過無創(chuàng)通氣可改善癥狀的患者；還需對無創(chuàng)通氣進(jìn)行進(jìn)一步的療效和可行性研究。
其它非藥物干預(yù)
一項(xiàng)非藥物干預(yù)緩解呼吸困難的Cochrane分析顯示，中度證據(jù)支持按需使用步行輔助工具（如，助行器，輪式行走架等）可緩解呼吸困難。也有證據(jù)支持使用胸壁振動技術(shù)和神經(jīng)肌肉電**技術(shù)，但這兩種裝置可能在臨床中使用受限。
吹向患者口鼻的手持風(fēng)扇也可能會緩解呼吸困難，并在某些固定患者中進(jìn)行嘗試使用。雖然風(fēng)扇治療呼吸困難的效果尚在研究，但這種方法成本較低，且目前尚未報(bào)道其存在副作用。
難治性呼吸困難的藥物？
**類藥物
緩解慢性難治性呼吸困難的首選治療方法是全身（口服或胃腸外）使用**類藥物（I級證據(jù)）。**類緩解呼吸困難的療效似乎主要是通過降低神經(jīng)中樞對呼吸機(jī)的需求，并改變患者對于呼吸困難的感知而發(fā)揮作用的。
一項(xiàng)納入9項(xiàng)小型、隨機(jī)性研究（116例患者）和有足夠證明力的交叉研究（48例門診患者）的meta分析顯示，全身使用**類藥物可評價降低呼吸困難癥狀約20%（較基線處）?；谀壳白C據(jù)，不推薦使用霧化**類藥物。
使用**類藥物的患者類型？
研究納入的人群主要是重度慢阻肺患者（也有少量限制性肺疾病，癌癥，或心力衰竭）的研究顯示，和雖已經(jīng)進(jìn)行優(yōu)化治療，但其在休息或從事最小的日?；顒訒r，仍存在呼吸困難的患者。
一項(xiàng)薈萃分析顯示，獲益于**類藥物的人群是身體強(qiáng)健的年輕患者和重度呼吸困難患者。
嚴(yán)重慢性心臟衰竭患者的數(shù)具有限，但此類治療的獲益證據(jù)因受試者潛在疾病類型的不同而異。
**類藥物治療慢性呼吸困難時應(yīng)使用的劑量？
一項(xiàng)針對口服**類藥物劑量滴定的觀察性研究顯示，83例患者中64%的患者呼吸困難癥狀減輕。這些患者中，70%的患者對規(guī)律性每日使用10毫克的緩釋**制劑產(chǎn)生應(yīng)答，超過90%的患者對每日20毫克，或其應(yīng)用更頻繁時產(chǎn)生應(yīng)答。每次劑量遞增后，**類藥物療效似乎會在1周內(nèi)有所增加。3個月后，53%的患者持續(xù)獲益于**類藥物，無需增加劑量。
重要的是，規(guī)律性、低劑量緩釋**類藥物似乎可安全用于晚終期疾病患者。副作用主要是剛開始使用**類藥物出現(xiàn)的惡心，也會出現(xiàn)便秘。低劑量緩釋**類藥物的研究中，未出現(xiàn)**類呼吸抑制，或其他導(dǎo)致患者住院乃至死亡的嚴(yán)重不良反應(yīng)的報(bào)告。
近期一項(xiàng)對與慢阻肺相關(guān)的慢性呼吸衰竭患者的大型觀察性研究顯示，低劑量**類藥物與入院或死亡風(fēng)險(xiǎn)增加無關(guān)。**類藥物治療輕癥疾病呼吸困難的長期療效和臨床獲益仍需進(jìn)一步研究。
**類藥物的初始治療和實(shí)踐管理？
**類藥物治療慢性呼吸困難的方法類似于其治療疼痛的方法。現(xiàn)有證據(jù)表明，患者規(guī)律性使用緩釋**類藥物，其起始劑量與每日口服10毫克**的劑量相當(dāng)，并且此后逐漸增加劑量，最好每周進(jìn)行優(yōu)化以平衡獲益和不良反應(yīng)。所有患者應(yīng)使用便秘的預(yù)防和治療措施。
氧療
氧療被希冀緩解患者的呼吸困難，但支持其療效的證據(jù)并不一致。目前尚無關(guān)于氧療對于靜息狀態(tài)下，存在嚴(yán)重低氧血癥（動脈氧分壓<7.4 kPa）的呼吸困難患者治療效果的研究，并且一項(xiàng)納入239例輕度或無低氧血癥患者的大型、雙盲、隨機(jī)研究顯示，與吸入空氣相比較，氧療不能改變患者的呼吸困難。此外，氧療的費(fèi)用較高，可能會給一些患者帶來不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
近期一項(xiàng)交叉研究顯示，氧療并不能緩解處于生命最后幾天，或最后幾小時內(nèi)患者的呼吸困難，并且研究者總結(jié)稱，大多臨近死亡的患者似乎并不能獲益于氧療。
其它藥物
苯二氮卓類藥物
雖然苯二氮卓類藥物經(jīng)常使用，并可能緩解焦慮，但最近一項(xiàng)納入了七個研究（共涉及200例患者）的Cochrane薈萃分析發(fā)現(xiàn)，該類藥物并不能緩解呼吸困難，反而會增加其嗜睡風(fēng)險(xiǎn)。但研究存在異質(zhì)性，且樣本較小。
抗抑郁藥
目前對抗抑郁藥減少呼吸困難的證據(jù)缺乏一致性。
生理鹽水
納入40例慢阻肺急性加重受試者的隨機(jī)單盲研究顯示，與安慰劑相比，霧化等滲鹽水對緩解呼吸困難無一致性。
**
探索性的研究顯示，吸入性**對緩解呼吸困難的療效結(jié)果存在矛盾性。仍需大型臨床研究證實(shí)療效。
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