從病例談降低消化內(nèi)鏡并發(fā)癥，減少醫(yī)療**
2014年12月5——7日，第3屆中國國際繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育大會暨第十五屆消化及內(nèi)鏡年度學(xué)術(shù)會議在中國人民**總醫(yī)院國際會議中心第一會議廳隆重召開。來自復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心主任姚禮慶教授，以病例論述形式對如何降低消化內(nèi)鏡并發(fā)癥，減少醫(yī)療**進行了報告。
在報告一開始，姚教授列舉了8月16日東莞長安醫(yī)院發(fā)生一起傷害案，9月8日北京大學(xué)人民醫(yī)院傷醫(yī)案，9月15日北京同仁醫(yī)院教授被毆打致頸椎半脫位，脊髓水腫案件，8毛錢治10萬元病事件，南平“醫(yī)鬧”,南昌一院百人“械斗”事件……等等，讓大家不禁拋出這樣的感想，現(xiàn)在的社會怎么了？為什么大家的火氣這么大？為什么這么恨醫(yī)院、醫(yī)師？為什么有事不找**？
在全國200家醫(yī)院醫(yī)鬧事件的調(diào)查結(jié)果顯示，停尸53起；沖擊醫(yī)院67起；打砸醫(yī)院97起；打醫(yī)生207起；圍攻院長119起；***介入21起。白巖松曾說，這也許是該值得紀念的時刻，畢竟代價太沉重了，比起天使的光環(huán)，我們需要的首先是最基本的保障，天使需要的不僅僅是口號。
上圖顯示了上海一家醫(yī)院2009年——2013年間的醫(yī)療事故情況。根據(jù)統(tǒng)計，內(nèi)鏡最常見并發(fā)癥是穿孔，手術(shù)造瘺（7例）；漏診（3例）；ERCP死亡（2例）；急診胰腺炎（1例）；急性大出血、死亡（1例），合計因消化內(nèi)鏡造成的醫(yī)療事件共4例。
案例1
男，51歲，上腹部不適，隱痛半年，胃鏡檢查示：食管中段見1.2cm隆起，胃竇炎。超聲內(nèi)鏡示：食管中段1.2cm大小占位，考慮平滑肌瘤可能。數(shù)日后入院行食管平滑肌瘤內(nèi)鏡下切除，全麻下胃鏡距門齒33cm見1.5cm大小隆起，按常規(guī)標記，切除表面粘膜，沿腫塊邊一分離達病變根部，使用圈套器在腫塊根部電切除，后突然大出血，經(jīng)搶救無效，約30分鐘后出血性休克死亡。
鑒定結(jié)果分析：①對于單純性動脈瘤認識不足，瘤腔內(nèi)有血內(nèi)鏡下見腫塊，可以沒有搏動。②術(shù)前沒有明確診斷（應(yīng)行超聲、CT、MR），不要麻木急行ESD治療。③粘膜下腫瘤，在圈套前應(yīng)作局部穿刺，排除血管瘤可能。④大出血后無急救措施，導(dǎo)致死亡主要原因。
病例2
男，39歲，上腹部隱痛、乏力，胃納差，醫(yī)院X教授幫助病人做胃鏡檢查，一年4次檢查均為慢性胃炎，后去B醫(yī)院活檢，病例診斷為浸潤型胃癌，伴肝遠處轉(zhuǎn)移。經(jīng)剖腹探查，為浸潤型胃癌，（皮革胃）腹腔、肝廣泛轉(zhuǎn)移，三個月后，死于胃癌晚期。要求賠償8萬，醫(yī)院只給4萬元。結(jié)果，只有采取醫(yī)療鑒定。
鑒定結(jié)果分析：該醫(yī)療事故鑒定為二級醫(yī)療事故，滿足造成患者中度殘疾，器官組織損傷等嚴重障礙。二級甲等醫(yī)療事故是指器官缺失或功能完全喪失，其他器官不能代償，可能存在特殊醫(yī)療依賴，或生活大部分不能自理（如小腸缺失90%以上，功能完全喪失）。二級乙等醫(yī)療事故是存在器官缺失、嚴重缺損、嚴重畸形情形之一，有嚴重功能障礙，可能存在特殊醫(yī)療依賴，或生活大部分不能自理（包括重度智能障礙；肺功能持續(xù)重度損害等）。
案例3
男，68歲，體檢時大便隱血陽性。在A醫(yī)院就診，肛檢K-C位，3、7、11點有內(nèi)痔，Hb10.8g,經(jīng)內(nèi)痔治療半年無好轉(zhuǎn)，Hb下降8.6g,腸鏡檢查見結(jié)腸內(nèi)有3枚息肉，表明糜爛有出血，行APC治療，一天后大便出血，內(nèi)鏡下無法止血，剖腹探查，腸出血，發(fā)現(xiàn)腸穿孔，術(shù)中輸血1200ml,再行腸穿孔修補術(shù)，結(jié)腸造瘺術(shù)；半年后還納造瘺，要求賠償50萬元。
鑒定結(jié)果分析：①術(shù)前醫(yī)院將息肉誤診為內(nèi)痔，延誤治療半年造成嚴重貧血。②術(shù)前患者有心臟支架，長時間服用阿司匹林，未告知病人停藥造成術(shù)后創(chuàng)面出血。③對于>1cm的息肉不宜使用氬氣凝固術(shù)（APC）治療。④應(yīng)該在內(nèi)鏡下進行止血，術(shù)中不慎將結(jié)腸創(chuàng)面拉破。⑤創(chuàng)面破口可以行手術(shù)修補，不應(yīng)做造瘺術(shù)。⑥腸鏡術(shù)后未將病人留院觀察，也未告知病人術(shù)后有出血和腸穿孔可能。
案例4
女性患者，84歲，距肛緣15cm處，腸鏡下可見一枚1.5cm息肉，行電切術(shù)，術(shù)后患者返回家中，3個小時后出現(xiàn)腹痛，入院經(jīng)外科檢查，腹肌緊張，腹部平片“腸穿孔”.行腸段切除，腸造瘺術(shù)，術(shù)后20天出院，要求賠償8萬元。
經(jīng)區(qū)醫(yī)療鑒定，結(jié)果為四級醫(yī)療事故，次要責任。一年后因造瘺口切口疝，再次進行市醫(yī)療鑒定，要求賠償15萬元。這例病人會一直追求賠償，建議消化科醫(yī)生不要輕易開刀。
最后，姚教授給大家提出警鐘長鳴：不要拿病人的好處；多溝通，討論，家屬簽字，原病史資料；不要冒險；少說大話，落實細節(jié)。對于疑難病例患者，建議隨訪，建議復(fù)查，建議進一步治療。“保護自己是為了我們不倒下，不倒下才能更好為病人服務(wù)”.
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