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    早在上世紀(jì)60年代，腎上腺素就已經(jīng)成為高級(jí)復(fù)蘇方案的重要組成部分之一。有關(guān)心臟驟停治療的基本指南推薦的腎上腺素使用方式為心臟內(nèi)劑量0.5mg或靜脈內(nèi)高劑量10mg,如果病情需要可以繼續(xù)增大劑量。

    腎上腺素治療心臟驟停的原理是通過(guò)激活血管平滑肌的α2受體達(dá)到促血管收縮的作用。這種作用可以提高血管舒張壓力，從而進(jìn)一步的提高心臟冠脈灌注壓水平。通過(guò)這一系列作用，腎上腺素可以提高心臟驟?；颊叩亩唐诖婊盥?。

    但是有研究指出腎上腺素惡化了腦部大血管及微血管的血流情況，提高了室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)率，而且在自主循環(huán)出現(xiàn)后造成患者心臟技能受損。這就給臨床治療提出了一個(gè)難題：我們究竟如何權(quán)衡短期的治療效果與長(zhǎng)期的不良預(yù)后之間的關(guān)系？

    不確定引起的不安

    針對(duì)這個(gè)問(wèn)題，我們查閱了有關(guān)心臟驟停腎上腺素治療的研究及試驗(yàn)。涉及到的文獻(xiàn)來(lái)源包括Medline,Embase,Cochrane實(shí)證醫(yī)學(xué)資料庫(kù)以及涵蓋了系統(tǒng)綜述、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或觀察性研究的試驗(yàn)注冊(cè)中心。

    國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)合會(huì)在2010年對(duì)各類血管活性藥物治療心臟驟停的效果進(jìn)行了取證評(píng)價(jià)，有關(guān)此次研究的系統(tǒng)綜述分析了53個(gè)相關(guān)試驗(yàn)所得的數(shù)據(jù)，這其中有5個(gè)試驗(yàn)比較了腎上腺素與安慰劑在治療方面的差異。綜述所得結(jié)論為，腎上腺素在短期內(nèi)可題高生存率，但是并未表現(xiàn)出長(zhǎng)期預(yù)后方面的療效。

    一篇近期發(fā)布的系統(tǒng)綜述直接著眼于腎上腺素在治療心臟驟停方面的作用。綜述統(tǒng)計(jì)了2個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)及8個(gè)觀察性研究的數(shù)據(jù)。meta分析結(jié)果顯示，在數(shù)據(jù)未經(jīng)修正的情況下，無(wú)論觀察性研究還是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)都指出腎上腺素在長(zhǎng)期生存率方面無(wú)顯著作用。

    而且上述觀察性研究的數(shù)據(jù)在消除潛在混雜因素后顯示，使用腎上腺素與長(zhǎng)期生存率降低相關(guān)。

    上述綜述選取的第一個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了院內(nèi)及院外高劑量腎上腺素與安慰劑在治療心臟驟停方面的差異。盡管由于違反協(xié)議行為過(guò)多、適用癥之外使用1mg腎上腺素、實(shí)施偏倚及選擇偏倚造成的數(shù)據(jù)偏差等問(wèn)題，研究者無(wú)法完整的解讀數(shù)據(jù)，但還是能看出兩組間無(wú)論短期還是長(zhǎng)期都無(wú)差異。

    另一個(gè)研究1mg腎上腺素入院前使用效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，腎上腺素組短期生存率確實(shí)要高一些，但是兩組的長(zhǎng)期生存率并無(wú)差異，而且尚不排除腎上腺素劣于安慰劑的可能性。但是該研究存在一些缺陷，如僅收集到12%的入組患者數(shù)據(jù)，11%的患者隨訪沒(méi)有完成。

    進(jìn)一步的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)選取了851例院外心臟驟?；颊?，比較了靜脈注射藥物與無(wú)靜脈注射藥物效果的差異。該研究得到了與上述類似的結(jié)果。根據(jù)患者是否使用了腎上腺素，研究者進(jìn)行了再次分析，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示使用該藥有更高的入院率、更差的出院后生存率及神經(jīng)系統(tǒng)完整性生存率。

    在腎上腺素長(zhǎng)期療效及安全性方面，迄今為止所發(fā)表的隨機(jī)試驗(yàn)無(wú)論單獨(dú)還是整體分析都無(wú)法給出有力的統(tǒng)計(jì)學(xué)證據(jù)。這些試驗(yàn)的首要觀測(cè)指標(biāo)是藥物療效。暫無(wú)試驗(yàn)提供不良事件發(fā)生率、患者生活質(zhì)量、藥物成本效益及長(zhǎng)期安全性方面的數(shù)據(jù)。

    這些研究時(shí)間跨度長(zhǎng)達(dá)30年，在這期間復(fù)蘇治療方案在不斷的進(jìn)步，同時(shí)患者群體的特點(diǎn)也各不相同。上述因素限制了我們以當(dāng)今醫(yī)療環(huán)境為背景來(lái)解讀研究數(shù)據(jù)。

    觀察性研究雖然樣本量充足，但是其混雜因素及偏倚等問(wèn)題影響了數(shù)據(jù)的可信性。因此我們常通過(guò)數(shù)據(jù)校正來(lái)減小混雜因素的影響，而一些不可預(yù)測(cè)的混雜因素仍然可導(dǎo)致試驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)偏倚。

    在此我們列舉日本院外心臟驟停注冊(cè)中心的兩個(gè)研究結(jié)果來(lái)證明上述問(wèn)題。兩個(gè)研究都采用了傾向匹配分析法，該法可有效的避免混雜因素的影響。但是同一統(tǒng)計(jì)方法數(shù)據(jù)校正方面的微小差別卻導(dǎo)致結(jié)果大相徑庭。一個(gè)研究結(jié)果為神經(jīng)系統(tǒng)完整性長(zhǎng)期生存率顯著降低，另一個(gè)卻顯示邊界效應(yīng)。

    國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)合會(huì)2010年科學(xué)共識(shí)和治療指南綜合了這些研究信息，得到了相似的結(jié)論，即血管加壓類藥物有助于自主循環(huán)恢復(fù)及提高短期生存率。另一方面，院外生存率及神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后方面的證據(jù)不足，甚至有部分證據(jù)顯示該類藥物可能有負(fù)性作用。

    國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)合會(huì)認(rèn)為在評(píng)估成人或兒童心臟驟停血管加壓類藥物作用方面，應(yīng)開(kāi)展有安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn)。但是腎上腺素依然為美國(guó)及歐洲指南推薦內(nèi)容。

    未來(lái)研究任重道遠(yuǎn)

    我們搜索了clinicaltrials.gov網(wǎng)站同時(shí)查找了該領(lǐng)域進(jìn)行中的研究，但一無(wú)所獲。分析與全球該領(lǐng)域的研究團(tuán)隊(duì)交流所得到的信息，我們了解到一些設(shè)置對(duì)照組、控制時(shí)間或劑量變量、加入諸如β受體阻滯劑等輔助藥物的研究尚處于計(jì)劃階段。下面的表格列出了一些研究中應(yīng)考慮到的因素。

    對(duì)未來(lái)將要開(kāi)展的研究的一些建議

    1.試驗(yàn)人群

    成人、孩子、院內(nèi)心臟驟?；颊?、院外心臟驟停患者、可電擊復(fù)律心律患者、不可電擊復(fù)律患者

    2.干預(yù)方式

    每3至5分鐘靜脈推注腎上腺素1mg

    3.對(duì)比因素

    安慰劑、腎上腺素溶入某藥注射、其他血管活性藥物

    4.預(yù)后指標(biāo)

    生存事件，如恢復(fù)自主循環(huán)；

    長(zhǎng)期生存率，如出院后，30天，12個(gè)月；

    長(zhǎng)期神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后，如出院后，30天，12個(gè)月；

    患者自我預(yù)后評(píng)估；

    生活質(zhì)量相關(guān)的健康狀況；

    成本效益；

    不良事件或安全性。

    現(xiàn)在應(yīng)采取的措施

    國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)合會(huì)科學(xué)共識(shí)和治療指南總結(jié)了心臟驟停干預(yù)措施所得一些臨床證據(jù)。有系統(tǒng)綜述分析了一些觀察性研究的數(shù)據(jù)指出旁觀者心肺復(fù)蘇術(shù)可提高患者生存率，而且經(jīng)訓(xùn)練人員實(shí)施的復(fù)蘇術(shù)質(zhì)量更高。

    如果我們確實(shí)將腎上腺素視為治療方案的一部分，我們應(yīng)注意在血管通路情況良好的情況下給藥，同時(shí)盡可能小的中斷心肺復(fù)蘇術(shù)的實(shí)施。包括溫度監(jiān)測(cè)、早期經(jīng)皮冠脈介入術(shù)及全面神經(jīng)診療在內(nèi)的復(fù)蘇后治療也是方案重點(diǎn)，這些在腎上腺素使用后更需要得到足夠的重視。