心房顫動(dòng)的治療需要返璞歸真
心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融治療是近十余年來(lái)心血管領(lǐng)域的熱點(diǎn)之一，也取得了有目共睹的、長(zhǎng)足的進(jìn)步，但是，總體療效，尤其是長(zhǎng)期療效依然差強(qiáng)人意。2012年，Calkins H報(bào)道，單就陣發(fā)性心房顫動(dòng)而言，其導(dǎo)管消融的成功率仍然未超過(guò)70%,1年后的復(fù)發(fā)率竟高達(dá)30%.若想百尺竿頭更進(jìn)一步，有些關(guān)鍵性的問(wèn)題不容回避。
所謂中醫(yī)辨證，西醫(yī)辨病。西醫(yī)自始至總是一門(mén)先明其機(jī)制后啟其治療的學(xué)科。以陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速為例，人們是在明確了其發(fā)生機(jī)制后才開(kāi)始了針對(duì)性治療，經(jīng)過(guò)了對(duì)預(yù)激綜合征患者進(jìn)行開(kāi)胸心外膜標(biāo)測(cè)并乙醇注射的短暫實(shí)踐，隨著導(dǎo)管技術(shù)的不斷進(jìn)步和各種消融能源的不斷印證，心內(nèi)電生理檢查和精細(xì)標(biāo)測(cè)基礎(chǔ)上的射頻消融才取得了巨大的成功，才使得陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的診斷和治療成為成熟技術(shù)，并帶動(dòng)了一系列的快速性心律失常的研究和實(shí)踐。當(dāng)然，也有發(fā)病機(jī)制不甚明了卻不得不展開(kāi)治療者，比如原發(fā)性高血壓；也正是發(fā)病機(jī)制不甚明了，其治療只能是控制而非根治。也有如冠心病者，盡管我們未能完全明確動(dòng)脈硬化的發(fā)生原因，但明確心肌缺血損傷是冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重病變的結(jié)果，因而，針對(duì)此的冠心病介入治療就屬有的放矢之類(lèi)。
心房顫動(dòng)的發(fā)病機(jī)制一直未完全闡明，多子波折返、局灶電活動(dòng)、迷走神經(jīng)張力增高及機(jī)械電反饋等，各有其理，各有其證，但是否要竭盡所能明確其心房顫動(dòng)為何發(fā)生、為何終止、為何持續(xù)的原因？答案是“否定的”.這種背景下，若遵循現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基本規(guī)律，治療是不宜輕易開(kāi)展的，至少是不宜推廣。然而，一靠外科迷宮術(shù)的簡(jiǎn)單累積，二托肺靜脈起源心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融的不錯(cuò)療效，不管發(fā)生機(jī)制如何，只要是心房顫動(dòng)就給予以肺靜脈隔離為核心的導(dǎo)管消融治療的臨床實(shí)踐被轟轟烈烈地推廣開(kāi)來(lái)，難道所有的心房顫動(dòng)都跟肺靜脈電活動(dòng)有關(guān)嗎？即便是陣發(fā)性心房顫動(dòng)也不可能都是肺靜脈起源的吧？消融前無(wú)電生理檢查明確其機(jī)制，消融開(kāi)始后，除肺靜脈隔離外，再無(wú)其它清晰的手術(shù)終點(diǎn)，至于左房基質(zhì)改良、“咖啡”電位消融、冠狀靜脈消融、峽部消融、上腔靜脈隔離，迷走神經(jīng)節(jié)消融等，由于無(wú)章可循，留給醫(yī)生的選擇就是遂精力、遂能力而為之矣。退一步而言，心房電位都打沒(méi)了，即使心房顫動(dòng)被終止，代價(jià)是否過(guò)大？心房沒(méi)了電活動(dòng)，機(jī)械活動(dòng)也會(huì)隨之消失，心房靜止的弊端會(huì)小嗎？再則，消融成功（包括以電復(fù)律為終點(diǎn)的成功）后服用抗心律失常藥物的做法、消融3個(gè)月后再評(píng)價(jià)療效以及由此所造成的大量患者失隨訪，有無(wú)掩耳盜鈴之嫌？“電學(xué)基質(zhì)需要時(shí)間來(lái)逐漸逆轉(zhuǎn)”之說(shuō)有無(wú)遮羞布之疑？
圖1 術(shù)前心電圖（房顫f波消失，QRS波增寬達(dá)120ms）
圖2 術(shù)后第2天心電圖（房顫消失，代之以房速）
圖3 術(shù)后第5天心電圖（房顫恢復(fù)，f波依然難辨，QRS波寬度80ms）
圖1是1例有著40年病史、20年心房顫動(dòng)史的風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者的心電圖，其f波已消失，患者左、右房?jī)?nèi)徑均大至70mm以上，按照我們現(xiàn)有的認(rèn)知，這種心房顫動(dòng)幾無(wú)逆轉(zhuǎn)之可能。圖2是患者行心臟瓣膜置換術(shù)（術(shù)中未行外科消融術(shù)）后第二天的心電圖，可見(jiàn)心房顫動(dòng)消失，代之以房性心動(dòng)過(guò)速。圖3是患者術(shù)后第5天的心電圖，心房顫動(dòng)一如術(shù)前，但QRS波較術(shù)前明顯變窄。三份心電圖的變化何故？機(jī)械電反饋是答案的核心。體外循環(huán)及瓣膜置換使心房壓力顯著下降后，所謂幾無(wú)逆轉(zhuǎn)可能的心房顫動(dòng)被逆轉(zhuǎn)了，由于術(shù)后心房壓力不可避免地一定程度的回升，心房顫動(dòng)恢復(fù)，可以推定，若心房壓力持續(xù)保持較低水平，心房顫動(dòng)應(yīng)該可以避免；QRS波寬窄的變化也應(yīng)與心室壓力大小的變化有關(guān)。若按現(xiàn)有術(shù)式給該患者行外科消融術(shù)或?qū)Ч芟谛g(shù)以求治療心房顫動(dòng)，若無(wú)心房壓力的有效控制，其結(jié)果可想而知。該病例給我們最大的啟示是：心房顫動(dòng)需要明確發(fā)生機(jī)制基礎(chǔ)上的針對(duì)性治療，就像所有其它有效的治療一樣。能想象不明折返機(jī)制是何、折返環(huán)路何在就展開(kāi)的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的導(dǎo)管消融嗎？因此筆者主張：當(dāng)我們的目的是根治而非控制心房顫動(dòng)時(shí)，需要認(rèn)真回答我們有無(wú)針對(duì)性的技術(shù)手段——就導(dǎo)管消融而言，對(duì)于明確是肺靜脈起源者，可行肺靜脈隔離；對(duì)于明確是其他機(jī)制的，審視我們有無(wú)針對(duì)性的、可靠的手段后理性抉擇；對(duì)于不能明確其機(jī)制者，不要輕易干預(yù)，最少應(yīng)謹(jǐn)慎行事。
筆者直言，心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融治療是一場(chǎng)被過(guò)早、過(guò)度推動(dòng)出的一種治療手段，使得所有業(yè)內(nèi)人士都難以獨(dú)善其身，少有持否定或懷疑態(tài)度者，以至因此付出過(guò)高的代價(jià)。為此，我們呼吁心房顫動(dòng)的治療應(yīng)該返璞歸真，遵循現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基本規(guī)律，踏踏實(shí)實(shí)地從探討心房顫動(dòng)的發(fā)生機(jī)制、從探討針對(duì)性的治療手段做起。
《來(lái)源：心電圖雜志（電子版），2013年2月第2卷第1期》
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