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　　經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（transjugularintrahepaticportosystemicshunt，TIPS)已經(jīng)成為肝硬化門靜脈高壓的重要治療方法，但TIPS術(shù)后支架再狹窄一直是制約TIPS中遠期療效的重要因素。

　　據(jù)文獻報道，TIPS術(shù)后支架再狹窄I年內(nèi)發(fā)生率高達40%-60%，近年應(yīng)用聚四氟乙烯覆膜支架后顯著提高了TIPS術(shù)后通暢率，但仍有8%-20%的患者TIPS術(shù)后I年發(fā)生狹窄或閉塞。

　　TIPS支架狹窄或閉塞后會導(dǎo)致門靜脈高壓、腹水再發(fā)和靜脈曲張復(fù)發(fā)再出血。TIPS術(shù)后支架再狹窄的及時發(fā)現(xiàn)和及時處理對維持分流道持續(xù)通暢、預(yù)防門靜脈高壓復(fù)發(fā)具有重要意義。

　　一、TIPS術(shù)后再狹窄的分類

　　根據(jù)發(fā)生時間，TIPS分流道再狹窄可分為兩類。

　　①早期支架內(nèi)狹窄閉塞，主要是血栓性狹窄，為TIPS術(shù)后2周內(nèi)的主要表現(xiàn)，臨床上主要與內(nèi)支架位置不當及術(shù)后抗凝不夠有關(guān)。支架置放辦定位不準確，術(shù)后移位，支架長度不夠而未能深入門靜脈及肝靜脈以覆蓋全部分流道，以上是造成早期狹窄閉塞的主要原因。

　?、谥羞h期再狹窄是TIPS分流失效的主要因素，TIPS術(shù)后多種因素**使假性內(nèi)膜組織過度增生，均會導(dǎo)致分流道的狹窄及閉塞。中遠期狹窄主要因膽管損傷并膽汁漏出、人工血流通道建立中組織因子的暴露等綜合因素激發(fā)假性內(nèi)膜增生所致。

　　二、TIPS術(shù)后再狹窄的評估

　　由于超聲檢查無創(chuàng)、簡便易行、重復(fù)性好，是TIPS術(shù)后評估支架通暢度的首選方法，用于確定TIPS異常的主要超聲標準是血流速度減少>50%。

　　具體評估的時間間隔尚無統(tǒng)一標準，有建議在TIPS治療后1、3、6和12個月進行多普勒超聲檢查，此后每6-12個月復(fù)查I次，以便及時發(fā)現(xiàn)分流道是否狹窄。

　　近年一些研究者報道應(yīng)用CT血管成像評估TIPS通暢情況。Chopra等發(fā)現(xiàn)應(yīng)用螺旋CT檢測血流動力學(xué)明顯的狹窄敏感度和特異度分別為92%和77%。

　　另一項CT和多普勒超聲對比的研究表明CT在發(fā)現(xiàn)TIPS狹窄方面敏感度和特異度更高。當超聲或CT血管成像提示支架可能存在再狹窄時，應(yīng)進一步行門靜脈插管造影。門靜脈插管造影是判斷支架是否狹窄的金標準。

　　三、TIPS術(shù)后再狹窄的處理

　　臨床和影像學(xué)證實分流道再狹窄或閉塞的患者，應(yīng)及時行分流道介入性再通術(shù)，以預(yù)防門靜脈高壓復(fù)發(fā)。不同的阻塞類型，其處理方法不盡相同。

　　TIPS術(shù)后早期支架狹窄或閉塞多與支架位置不當及術(shù)后抗凝不夠所致急性血栓形成有關(guān)，因此該類患者的處理應(yīng)采用經(jīng)頸靜脈門靜脈插管溶栓治療。對于假性內(nèi)膜過度增生導(dǎo)致的中遠期支架狹窄或閉塞則需進行經(jīng)頸靜脈分流道再通術(shù)，具體措施包括：

　?、偾蚰覍?dǎo)管擴張術(shù)，即經(jīng)頸靜脈途徑將球囊導(dǎo)管引入狹窄分流道進行擴張治療，大多可獲得再通；

　?、趯渭兦蚰覍?dǎo)管擴張療效不佳者，應(yīng)考慮再放置支架(reliningstent)，從而獲得更好的遠期通暢；

　?、鄯至鞯罒o法再開通時，可重新穿刺、建立并行分流通道。

　　導(dǎo)絲越過狹窄或閉塞的TIPS支架是分流道開通的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。經(jīng)頸靜脈穿刺、將導(dǎo)絲導(dǎo)管經(jīng)過狹窄的分流道送入門靜脈是處理支架再狹窄的第一步。為了能準確進入分流道，通常選用頭端小弧度的肺動脈導(dǎo)管選插狹窄的TIPS支架；但對于肝靜脈與下腔靜脈成銳角走形的患者，常需選用Cobra或Lev等頭端弧度較大導(dǎo)管方可插入分流道；

　　如果TIPS支架頭端與肝靜脈近心端嚴重成角，經(jīng)頸靜脈超選分流道非常困難，可已經(jīng)股靜脈穿刺使用內(nèi)側(cè)弧度的Simmons導(dǎo)管選插支架管腔。當通過上述方式導(dǎo)絲穿過TIPS支架進入門靜脈時，導(dǎo)絲很有可能會經(jīng)支架裂隙（即使覆膜Viatorr支架其遠側(cè)段亦有2cm的裸區(qū)）進入門靜脈，若導(dǎo)絲是穿越支架網(wǎng)眼進入分流道，將會使后續(xù)支架釋放困難。

　　因此，分流道再通時應(yīng)盡量避免導(dǎo)絲誤入支架網(wǎng)眼后進入門靜脈。

　　分流道插管成功后，即可行門靜脈造影以證實分流道有無狹窄及其狹窄程度，門靜脈造影是判斷TIPS分流道術(shù)后再狹窄的金標準，并可同時觀察門靜脈血流走向、側(cè)支循環(huán)和食管胃靜脈曲張程度等門靜脈高壓基本情況。

　　術(shù)中亦可同時行門腔壓力梯度(portosystemicgradient)測定，門腔壓力梯度也是評估支架再狹窄的重要依據(jù)，分流道狹窄患者門腔壓力梯度常>12mmHg(1mmHg=O.133kPa)。

　　造影顯示分流道狹窄或閉塞后，應(yīng)即行分流道再通處理。球囊擴張成形術(shù)（balloonangioplasty)是早期用于TIPS術(shù)后再狹窄的重要治療措施，但單純球囊擴張其遠期通暢率較低，難以實現(xiàn)分流道的長期通暢。聯(lián)合支架置入是目前處理TIPS分流道狹窄的主要方法，已被廣泛應(yīng)用于臨床。

　　Saxon等報道了支架植入糾正分流道狹窄可達到持久效果，而所有單獨球囊擴張成形患者術(shù)后均復(fù)發(fā)狹窄。Jirkovsky等報道的121例TIPS術(shù)后再狹窄患者，單純球囊擴張成形患者1、2年術(shù)后再通‘率分別為49.7%和25.3%，而聯(lián)合支架置入患者術(shù)后1、2年術(shù)后再通率可分別達88.1%和80.8%，證實支架植入較單獨球囊擴張能更好地維持遠期通暢。

　　如果先前閉塞的TIPS支架無法開通，可以考慮重新進行肝靜脈和門靜脈穿刺及支架植入，建立并行支架分流。

　　至于選擇何種支架用于治療TIPS術(shù)后再狹窄目前仍存爭議，特別是對TIPS后合并的肝靜脈入口部狹窄，一些學(xué)者建議使用裸支架，因為裸支架價格低廉、操作簡便且對肝靜脈回流影響較小。

　　然而，裸支架術(shù)后再狹窄率高，近期關(guān)于裸支架與覆膜支架用于TIPS術(shù)后再狹窄的對照研究表明：覆膜支架用于TIPS術(shù)后再狹窄I年和2年通暢率分別為100%和80%，明顯高于裸支架通暢率。

　　尤其是當狹窄部位出現(xiàn)在支架的肝實質(zhì)部分者，應(yīng)用覆膜支架更能阻滯膽汁所致內(nèi)皮過度增生，預(yù)防分流道再狹窄。當?shù)?個支架置放時，以支架近心端稍稍伸入下腔靜脈為宜，如腔靜脈內(nèi)留置過長支架頭端伸入右心房，會導(dǎo)致心律失常甚至心房穿孔。

　　總之，支架狹窄或閉塞是TIPS術(shù)后常見并發(fā)癥，需要及時診斷和及時處理，以確保分流道通暢，降低門靜脈高壓并發(fā)癥。