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　　作者：復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心 陳巍峰 周平紅 。過(guò)去，外科手術(shù)曾被認(rèn)為是治療早期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)方法。手術(shù)治療盡管具有療效確切、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)，但由于創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、患者恢復(fù)慢，同時(shí)手術(shù)須改變消化道解剖結(jié)構(gòu)，故患者術(shù)后生活質(zhì)量差，且醫(yī)療費(fèi)用較高。

　　近年，流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，局限于黏膜層的早期胃癌淋巴轉(zhuǎn)移概率較低，從而使內(nèi)鏡下微創(chuàng)切除治療成為可能。隨著內(nèi)鏡診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，越來(lái)越多的早期胃癌被發(fā)現(xiàn)，通過(guò)內(nèi)鏡技術(shù)切除早期胃癌已成為可能，同時(shí)這也是所有內(nèi)鏡醫(yī)師的理想目標(biāo)。

　　內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）是由日本學(xué)者開(kāi)發(fā)出來(lái)的一種內(nèi)鏡微創(chuàng)切除技術(shù)，可一次性完整切除直徑>2 cm的黏膜病變，對(duì)手術(shù)標(biāo)本可進(jìn)行準(zhǔn)確的病理診斷，術(shù)后復(fù)發(fā)率也較低?？梢哉f(shuō)，ESD內(nèi)鏡切除技術(shù)開(kāi)辟了一條新途徑，擴(kuò)大了內(nèi)鏡治療適應(yīng)癥，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)治療的優(yōu)越性，也符合外科微創(chuàng)的發(fā)展方向。

　　復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心自2006年6月率先在國(guó)內(nèi)開(kāi)展ESD技術(shù)以來(lái)，至今已完成早期胃癌及癌前病變的ESD手術(shù)1000余例，在早期胃癌的診斷、ESD適應(yīng)癥的選擇、不同部位的操作技巧、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的防止、圍手術(shù)期管理等方面積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，并多次舉辦中日ESD論壇、培訓(xùn)班。

　　早期胃癌和癌前病變的ESD術(shù)在國(guó)內(nèi)開(kāi)展已有7年，能夠開(kāi)展這項(xiàng)技術(shù)的單位已逾200家，手術(shù)技術(shù)也日臻成熟，但在治療方面還存在著諸多的難點(diǎn)和爭(zhēng)議，比如早期胃癌的適應(yīng)癥選擇、ESD術(shù)前超聲內(nèi)鏡檢查、未分化型的早期胃癌和切緣陽(yáng)性等問(wèn)題。現(xiàn)將我們中心的經(jīng)驗(yàn)與大家分享。

　　難點(diǎn)1：ESD的適應(yīng)癥選擇

　　ESD的適應(yīng)癥選擇極為重要，因?yàn)镋SD手術(shù)僅局部切除早癌病灶，無(wú)法進(jìn)行胃周淋巴結(jié)清掃。因此，從理論上講ESD的適應(yīng)癥是無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌，但如何鑒別早期胃癌有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并不十分容易。

　　日本開(kāi)展針對(duì)早期胃癌的ESD手術(shù)至今已十年有余，適應(yīng)癥也幾經(jīng)變化。近年，我院對(duì)根治性切除的早期胃癌手術(shù)標(biāo)本的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行了大樣本的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)早期胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與癌的分化情況、浸潤(rùn)深度，是否有浸潤(rùn)脈管、潰瘍以及病灶大小等因素有關(guān)，研究結(jié)果與日本學(xué)者的結(jié)論類似。

　　2012年8月18日在廈門，由我院內(nèi)鏡中心牽頭，國(guó)內(nèi)從事ESD治療一線的30余位專家，按照循證醫(yī)學(xué)的原則，參考了大量國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，并結(jié)合國(guó)內(nèi)的實(shí)際情況，起草了《消化道黏膜病變ESD治療專家共識(shí)》，并發(fā)表在2012年10月期的《中華胃腸外科雜志》，在這個(gè)專家共識(shí)中，我們初步制定了早期胃癌的適應(yīng)癥，具體如下。

　　1. 無(wú)論局部病灶大小，無(wú)潰瘍存在的分化型黏膜內(nèi)癌。

　　2. 腫瘤直徑≤30 mm，合并潰瘍存在的分化型黏膜內(nèi)癌。

　　3. 腫瘤直徑≤30 mm，無(wú)合并潰瘍存在的分化型SM1黏膜下癌。

　　4. 腫瘤直徑≤20 mm，未合并潰瘍的未分化型黏膜內(nèi)癌。

　　5. 病變范圍＞20 mm的胃黏膜上皮內(nèi)高級(jí)別的瘤變。

　　6. 內(nèi)鏡下黏膜切除（EMR）術(shù)后復(fù)發(fā)或再次行EMR困難的黏膜病變。

　　7. 高齡、有手術(shù)禁忌證或疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的黏膜下癌拒絕手術(shù)者，可視為手術(shù)相對(duì)適應(yīng)癥。

　　難點(diǎn)2：術(shù)前超聲內(nèi)鏡檢查

　　超聲內(nèi)鏡（EUS）可清楚顯示消化道管壁各層次結(jié)構(gòu)及周圍鄰近臟器的超聲圖像，有助于判斷消化道惡性腫瘤的侵襲深度和周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

　　很多ESD治療專家主張，早期胃癌患者在ESD術(shù)前，應(yīng)常規(guī)接受超聲內(nèi)鏡檢查，以判斷病變浸潤(rùn)深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，從而決定是否進(jìn)行ESD術(shù)。

　　我們?cè)谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，EUS對(duì)早癌黏膜下浸潤(rùn)的診斷準(zhǔn)確率約為80%，受潰瘍炎性浸潤(rùn)、黏膜下層纖維化等因素影響較大，而且EUS對(duì)胃周腫大融合的淋巴結(jié)診斷率較高，對(duì)直徑<1 cm的淋巴結(jié)的定性診斷較困難。而早期胃癌患者即使發(fā)生胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其直徑也往往小于1 cm，較難通過(guò)超聲內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)，即使發(fā)現(xiàn)也很難確診為陽(yáng)性轉(zhuǎn)移。

　　我院在早期胃癌的ESD術(shù)前，并不常規(guī)進(jìn)行EUS檢查，我們認(rèn)為在胃鏡檢查過(guò)程中進(jìn)行“黏膜抬舉征”（lifting sign）更為簡(jiǎn)便和有效，因?yàn)槿绻绨┣址葛つは聦?，在進(jìn)行黏膜下注射時(shí)，因黏膜下層疏松組織受累，黏膜抬舉會(huì)變差，此即為“黏膜抬舉征”陰性。通過(guò)這種簡(jiǎn)單的方式有助于判斷早癌的侵犯深度。當(dāng)然，這是種經(jīng)驗(yàn)性的判斷，目前并沒(méi)有這方面的臨床研究。

　　在今年4月舉辦的第六屆中日ESD高峰論壇上，日本專家小野裕之教授（日本靜岡癌癥中心）和后藤田卓志教授（日本東京醫(yī)科大學(xué)）一致認(rèn)為，有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)用普通內(nèi)鏡結(jié)合窄帶內(nèi)鏡（NBI）、染色放大內(nèi)鏡基本可以判斷早癌的浸潤(rùn)深度，準(zhǔn)確率不低于EUS。對(duì)于可疑的病例，可先進(jìn)行ESD，再根據(jù)病灶完全切除后的病理報(bào)告，確定病變性質(zhì)和浸潤(rùn)深度，進(jìn)而決定是否進(jìn)一步追加外科手術(shù)治療，這也可以稱為“診斷性ESD”。

　　目前，這一主張?jiān)趪?guó)內(nèi)并未得到廣泛的贊同。多數(shù)內(nèi)鏡醫(yī)師認(rèn)為，應(yīng)在活檢明確病變?yōu)樵绨┖蠓娇蛇M(jìn)行ESD，但我們?cè)趯?shí)踐中發(fā)現(xiàn)，許多病灶的癌變范圍比較小，反復(fù)的活檢并不能取到癌變組織，這樣會(huì)延誤患者的治療。我們對(duì)比了多個(gè)ESD標(biāo)本與術(shù)前胃鏡活檢組織的病理，發(fā)現(xiàn)許多早癌病例ESD術(shù)前胃鏡活檢均未提示癌變，而在完整切除的標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)了小灶癌變的區(qū)域。

　　現(xiàn)在的高分辨率內(nèi)鏡診斷早癌的準(zhǔn)確率較高，因此我們主張，對(duì)內(nèi)鏡高度懷疑早癌而活檢病理不支持的患者，也可進(jìn)行ESD大塊切除，并對(duì)完整標(biāo)本進(jìn)行詳細(xì)的病理檢查，這將有助于提高早癌的檢出率。

　　難點(diǎn)3：關(guān)于未分化癌的問(wèn)題

　　未分化癌組織成熟度差、惡性度高、進(jìn)展快且預(yù)后差，2~3年前仍是ESD治療的禁忌證。近年，多中心前瞻性研究表明，部分未分化癌也可納入內(nèi)鏡治療范疇。

　　日本最新ESD指南將直徑≤20 mm，未合并潰瘍的未分化型黏膜內(nèi)癌納入了ESD適應(yīng)癥。而國(guó)內(nèi)未分化癌的ESD病例數(shù)較少，對(duì)ESD術(shù)后療效的研究也較少，故我們?cè)谥贫‥SD適應(yīng)癥時(shí)參考了日本指南。

　　我們內(nèi)鏡中心關(guān)于早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的研究發(fā)現(xiàn)，在黏膜內(nèi)癌患者中，浸潤(rùn)黏膜肌層早癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高于局限于黏膜固有層早癌。

　　因此我們認(rèn)為，在對(duì)未分化型早癌患者進(jìn)行ESD時(shí)，必須慎重。對(duì)于癌灶浸潤(rùn)達(dá)到或超過(guò)黏膜肌層、年輕患者、身體狀況良好可耐受手術(shù)者，應(yīng)盡量首選手術(shù)治療。

　　對(duì)于局限于黏膜固有膜層內(nèi)、年老體弱無(wú)法耐受手術(shù)或是堅(jiān)決不愿接受外科手術(shù)的患者，可選擇內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）治療，術(shù)后對(duì)標(biāo)本進(jìn)行詳細(xì)的病理學(xué)檢查，對(duì)癌灶＞2 cm或浸潤(rùn)至黏膜下層的患者，均應(yīng)該追加手術(shù)治療。

　　ESD術(shù)后，須進(jìn)行密切隨訪，包括定期內(nèi)鏡檢查和腹部影像學(xué)檢查，一旦有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移征象，應(yīng)立即行外科手術(shù)治療。

　　對(duì)于ESD術(shù)前診斷不明確，而ESD術(shù)后病理提示為未分化癌的病例，臨床醫(yī)師須與病理醫(yī)師合作，對(duì)ESD標(biāo)本的病理切片進(jìn)行仔細(xì)觀察，明確未分化癌成分的范圍和浸潤(rùn)深度，如果病灶范圍>2 cm或浸潤(rùn)至黏膜肌層，原則上均應(yīng)追加手術(shù)，若患者年老體弱無(wú)法耐受手術(shù)或堅(jiān)決拒絕手術(shù)的，可密切隨訪。

　　難點(diǎn)4：關(guān)于切緣陽(yáng)性的問(wèn)題

　　ESD切緣陽(yáng)性分為基底切緣陽(yáng)性和四周切緣陽(yáng)性兩種。基底切緣陽(yáng)性多見(jiàn)于癌灶浸潤(rùn)深度已大于SM1，這種切緣陽(yáng)性須追加外科手術(shù)治療。對(duì)于符合ESD適應(yīng)癥的患者，癌灶局限于SM1以內(nèi)的基底切緣陽(yáng)性和周切緣陽(yáng)性，從本質(zhì)上講是手術(shù)失敗，未能完全切除病灶，主要原因是手術(shù)者未能準(zhǔn)確地確定病變范圍或是手術(shù)深度不夠。對(duì)于這類切緣陽(yáng)性的病例，均應(yīng)進(jìn)行擴(kuò)大切除。

　　需要注意的事，再次ESD的手術(shù)時(shí)間最好在上次手術(shù)后1~2個(gè)月，在兩次手術(shù)的間隔期，患者須接受正規(guī)的質(zhì)子泵抑制劑（PPI）治療，這樣可有效促進(jìn)ESD創(chuàng)面愈合，控制黏膜下層炎癥反應(yīng)，便于再次進(jìn)行ESD。在第2次ESD前，需要再次進(jìn)行胃鏡檢查，有條件的話可以結(jié)合NBI、染色放大內(nèi)鏡，以確定病變范圍。再次ESD治療時(shí)，黏膜下層嚴(yán)重的纖維化和大量的瘢痕組織，使手術(shù)難度增加。病變部位抬舉不良，黏膜下層空間小，應(yīng)用IT刀比較困難，頭端不絕緣的Hook刀剝離效率更高，剝離的深度為緊貼并暴露固有肌層，這樣可避免基底切緣的殘留。手術(shù)范圍應(yīng)包括殘留的病灶及周圍1.0cm的正常黏膜。