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　　隨著女性妊娠年齡的增大，高血壓、肥胖等心血管病危險因素的增加，妊娠期心律失常的發(fā)病率逐年增加。原有心律失常的患者病情在妊娠期也常有進(jìn)展，危及母體和胎兒的生命安全。幾乎所有的抗心律失常藥都可通過胎盤，有潛在的影響胎兒發(fā)育的風(fēng)險。因此，需要合理評估心律失常及抗心律失常藥物的風(fēng)險，給予患者及時、適度、安全、有效的治療。

　　一、妊娠期心電圖生理性改變

　　在妊娠期隨著子宮增大、腹壓增加、橫隔上移，心臟逐漸逐漸變?yōu)闄M位。孕6周開始血容量逐漸增加伴外周血管阻力下降，導(dǎo)致心搏出量和心輸出量增加，交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增強(qiáng)。妊娠早中期心電圖與非妊娠期大致相似。隨心臟橫向轉(zhuǎn)位，體表心電圖額面電軸可左偏15°?20°。交感神經(jīng)活性增強(qiáng)使孕婦基礎(chǔ)心律偏快，生理性竇性心動過速常見，部分孕婦可出現(xiàn)心室高電壓。其他如一過性ST段和T波改變，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)病理性Q波，V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波倒置等也可見于妊娠期。盡管心電圖有上述改變，但是孕婦通常無任何癥狀，妊娠結(jié)束后心電圖可逐漸恢復(fù)正常。

　　二、妊娠期心律失常

　　心律失常是重要的妊娠合并癥，國外研究顯示心血管疾病是導(dǎo)致妊娠期死亡最主要的病因，大約有0.2%?4%的妊娠合并有心血管疾病，其中不到1%為心律失常，最常見的竇性心動過速。國內(nèi)先后于1989—1995年和1996—2000年對孕產(chǎn)婦進(jìn)行的死亡監(jiān)測顯示，心血管病導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡僅次于產(chǎn)后出血，但未進(jìn)一步報道相關(guān)心血管疾病的構(gòu)成。

　　三、妊娠期抗心律失常藥物的分類

　　美國食品藥品監(jiān)督管理局按對胎兒的風(fēng)險將妊娠期心血管病用藥分為5類。
　　A類：整個妊娠期對胎兒的影響很小，可安全用于孕婦，目前尚無可劃入A類的藥物。
　　B類：動物研究沒有發(fā)現(xiàn)對胎兒有不良作用，但無孕婦的對照研究證實(shí)；或動物生殖研究發(fā)現(xiàn)藥物對胎兒有不良作用，但臨床對照研究未證實(shí)對孕婦有不良反應(yīng)。這類藥物可用于妊娠期，目前僅包括索他洛爾。
　　C類：動物研究顯示藥物對胎兒有不良作用，但沒有孕婦的對照研究證實(shí)，或目前尚缺乏孕婦和動物的相關(guān)研究。只有在對孕婦的益處確實(shí)大于對胎兒的危害后方可應(yīng)用。大多數(shù)抗心律失常藥物，包括腺苷、普羅帕酮、比索洛爾、拉貝洛爾、美托洛爾、普萘洛爾、地爾硫卓、維拉帕米、硝苯地平和地高辛都為C類。
　　D類：盡管藥物對胎兒肯定有害，但孕婦用藥絕對獲益，僅在孕婦面臨生命危險且其他藥物無效時考慮應(yīng)用，胺碘酮和阿替洛爾屬于此類。
　　X類：動物實(shí)驗和臨床研究均證實(shí)藥物可導(dǎo)致胎兒發(fā)育異常，孕婦應(yīng)用此類藥物的風(fēng)險明顯超過任何可能的獲益，這類藥禁用于妊娠或即將妊娠的者。妊娠頭3個月給藥致畸的風(fēng)險最大，晚期給藥也會影響胎兒的生長發(fā)育，且出現(xiàn)藥物致心律失常的風(fēng)險增大。

　　四、診斷評估

　　患者出現(xiàn)心悸、胸悶或頭暈等癥狀，心電圖發(fā)現(xiàn)心律失常后，首先要明確心律失常的性質(zhì)：房性還是室性，快速還是緩慢性。結(jié)合患者的癥狀、心室率的快慢和基礎(chǔ)心臟病評估病情的嚴(yán)重性和風(fēng)險。積極尋找和去除潛在的病因或誘因，除了感染、貧血、電解質(zhì)紊亂、藥物和甲狀腺功能異常等因素，必要時可檢測心肌損傷標(biāo)記物，尤其是肌鈣蛋白的水平及其變化，有助于發(fā)現(xiàn)炎癥或缺血導(dǎo)致的心肌損傷。B型利鈉肽(BNP)或NT-proBNP(N末端-B型利鈉肽原）有助于評估心室容量負(fù)荷和室壁張力的大小，間接評估心功能。頻繁發(fā)作或持續(xù)的心律失常應(yīng)該行動態(tài)心電圖檢查以了解心律失常發(fā)作的特點(diǎn)（頻率、發(fā)作時間、持續(xù)時間、發(fā)作時心律快慢及有無合并其他心律失常等）。超聲心動圖或心臟磁共振成像可以發(fā)現(xiàn)潛在的結(jié)構(gòu)性心臟病。

　　大多數(shù)妊娠期心律失常是良性、無癥狀的，無需特殊干預(yù)。有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的心律失常容易在妊娠期持續(xù)或惡化；紐約心功能分級Ⅲ/Ⅳ級者提示血流動力學(xué)失代償，孕婦猝死風(fēng)險顯著增加，均應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，及時干預(yù)。

　　五、治療原則

　　2011年的歐洲心臟病學(xué)會（ESC)指南關(guān)于妊娠期心律失常治療的所有建議證據(jù)水平都是C級，即證據(jù)來源于專家共識和（或）小規(guī)模研究、回顧性研究和注冊研究。治療原則是既能夠挽救母體的生命，又盡量不損害胎兒的生命和健康。
　　妊娠不是植入ICD(植入式心臟復(fù)律除顫器）的禁忌證，電復(fù)律可以而且應(yīng)當(dāng)用于任何引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定、威脅胎兒安全的持續(xù)心動過速。射頻消融在必要時也可用于室上性心動過速，但需注意鉛衣防護(hù)，盡量用超聲而避免X線。

　　六、部分妊娠期心律失常的治療策略

　　1、房室結(jié)折返性和房室折返性心動過速
　　妊娠期房室結(jié)或房室折返性心動過速可先用手法刺激迷走神經(jīng)，無效時可快速靜推腺苷（9?18mg，彈丸式靜推）。腺苷是手法治療陣發(fā)性室上性心動過速無效時首選的藥物，可以終止90%以上的室上性心動過速。選擇性β受體阻滯劑或地高辛也是一線用藥，其次還有索他洛爾、氟卡胺、普羅帕酮。藥物治療無效者可以考慮直流電復(fù)律10?50J，出現(xiàn)血流動力學(xué)紊亂者予以50?100J。一般不用預(yù)防性抗心律失常藥物，除非癥狀不能耐受或有血流動力學(xué)紊亂的表現(xiàn)。靜息心電圖有顯性預(yù)激者不應(yīng)使用房室結(jié)阻滯藥物。
　　2、心房撲動和心房顫動
　　妊娠期心房撲動（房撲）和心房顫動（房顫）多見于有基礎(chǔ)心臟病或甲狀腺功能亢進(jìn)的患者，治療首先應(yīng)針對基礎(chǔ)疾病。

　　抗凝治療
　　房撲或房顫復(fù)律前都要給予抗凝治療和（或)經(jīng)食管超聲排除左心房血栓。48h以內(nèi)且沒有血栓栓塞風(fēng)險的房顫，可在復(fù)律前給予靜脈肝素或治療量低分子肝素。持續(xù)時間超過48h或時間不明的房撲或房顫，必須在擇期復(fù)律前3周給予抗凝治療。復(fù)律后是否繼續(xù)抗凝主要取決于患者發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險，而不是房顫發(fā)作的頻率或持續(xù)時間。瓣膜性房顫及體循環(huán)血栓栓塞史為抗凝的絕對指征，非瓣膜性房顫發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險可參考CHADS2積分和CHA2DS2-VASc積分評估。孤立性房顫發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險較低，妊娠期或妊娠期以后都不需要抗栓治療。抗凝藥物的選擇需結(jié)合妊娠時期：推薦維生素K拮抗劑從第4個月開始用，一直用到預(yù)產(chǎn)期前1個月。妊娠的頭3個月和最后1個月給予按體重調(diào)整的治療量低分子肝素。卒中高危患者單聯(lián)或雙聯(lián)抗血小板的效果都不及華法林。

　　心室率控制
　　可以用房室結(jié)阻滯藥物如β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑和地高辛控制心律。首選β受體阻滯劑，地高辛也可以應(yīng)用，但對運(yùn)動后心律的控制不佳。妊娠期地高辛與血清免疫成分的相互作用，因此地高辛的血藥濃度并不可靠。維拉帕米僅作為次選藥物。心律控制后癥狀仍嚴(yán)重者可以考慮給予預(yù)防性抗心律失常藥物，氟卡胺和普羅帕酮應(yīng)和房室結(jié)阻滯劑聯(lián)用。目前不推薦將決奈達(dá)隆用于妊娠期。

　　節(jié)律控制
　　靜脈注射伊布利特或氟卡胺通常對轉(zhuǎn)復(fù)這類心律失常有效，但妊娠期用藥經(jīng)驗有限。普羅帕酮和新的Ⅲ類抗心律失常藥物維納卡蘭在妊娠期的應(yīng)用經(jīng)驗更少，因此僅在嘗試復(fù)律的其他治療失敗以后才考慮。胺碘酮的不良反應(yīng)較多，如母體甲狀腺、肝臟功能異常、尖端扭轉(zhuǎn)型室速、胎兒早產(chǎn)、胎兒發(fā)育遲緩等，僅在患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定，其他藥物或電復(fù)律均無效時才考慮應(yīng)用。

　　3、室性心動過速
　　妊娠前即有癥狀的室性心動過速建議在妊娠前接受導(dǎo)管消融治療，妊娠期選擇終止還是繼續(xù)藥物治療需權(quán)衡風(fēng)險和獲益。室性心動過速發(fā)作時血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者可先給予藥物治療，推薦應(yīng)用普魯卡因胺。利多卡因尚無致畸的報道，但可能引起胎盤灌注降低、胎兒肌張力減低等不良反應(yīng)。QT延長引起的尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速可應(yīng)用硫酸鎂（1?2g靜推1?2min)。特發(fā)性右室/左室流出道型VT者可用維拉帕米。癥狀嚴(yán)重或血流動力學(xué)紊亂者需即刻電復(fù)律，直流電復(fù)律50?100J一次，無效時可給予100?360J；即使是血流動力學(xué)穩(wěn)定的室性心動過速，及時用藥物或電復(fù)律也是可取的。僅在其他治療無效時才考慮胺碘酮。

　　4、緩慢性心律失常
　　無基礎(chǔ)心臟病的孕婦出現(xiàn)緩慢性心律失?；騻鲗?dǎo)障礙預(yù)后通常良好。有結(jié)構(gòu)性心臟病的孕婦，由于妊娠期需要較高的心輸出量，患者可能出現(xiàn)新的癥狀或原有癥狀加重。癥狀持續(xù)者可給予臨時起搏支持。部分竇性心動過緩是妊娠期平臥位低血壓綜合征的表現(xiàn)：由于子宮壓迫下腔靜脈而引起矛盾性心律減慢，出現(xiàn)有癥狀的心動過緩時，應(yīng)讓孕婦左側(cè)臥位。無基礎(chǔ)心臟病的孕婦也可出現(xiàn)I度房室傳導(dǎo)阻滯，通常不會進(jìn)展至完全性心臟阻滯。Ⅱ度房室阻滯常見于有結(jié)構(gòu)性心臟病或藥物治療后，患者多無癥狀。Thaman等觀察發(fā)現(xiàn)，心臟傳導(dǎo)阻滯可能會在妊娠期進(jìn)展，因此，盡管不是所有患者都需要起搏治療，但密切監(jiān)測是必需的。

　　七、其他

　　異位心律通常安全，除非運(yùn)動后異位節(jié)律的頻率增加。大多數(shù)無癥狀的房性期前收縮、室性期前收縮、束支傳導(dǎo)阻滯或預(yù)激綜合征不需特殊干預(yù)。先天性長QT綜合征的患者分娩后發(fā)生心臟驟停的風(fēng)險高于妊娠前或妊娠期，β受體阻滯劑對分娩后患者益處較多，但也推薦用于妊娠期。
　　妊娠期心律失常大多數(shù)為良性，少數(shù)可能在妊娠期進(jìn)展惡化。準(zhǔn)確判讀心電圖是合理評估與治療的基礎(chǔ)。孕婦的血流動力學(xué)和猝死風(fēng)險影響干預(yù)的積極程度，抗心律失常治療的方法與非妊娠患者大體類似，但需考慮對胎兒的不良作用。一旦出現(xiàn)威脅母體生命的心律失常，即使是不推薦用于妊娠期的藥物也可以考慮應(yīng)用。