關(guān)于白蛋白的10個(gè)誤區(qū)，你知道嗎
2022-03-10 16:27
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來源：愛愛醫(yī)
作者：愛愛醫(yī)小編
責(zé)任編輯：愛愛醫(yī)小編
[導(dǎo)讀] 一篇顛覆你認(rèn)知的文章，帶你避坑不踩雷！
白蛋白作為預(yù)后標(biāo)志物和治療在重癥監(jiān)護(hù)中發(fā)揮重要作用。然而，由于臨床研究的結(jié)論不同且有時(shí)相互矛盾，缺乏明確的指導(dǎo)和誤解，人白蛋白溶液使用隨著時(shí)間的推移而變化。在這篇綜述中，我們討論了常見的（錯(cuò)誤）概念并總結(jié)了當(dāng)前的證據(jù)（圖 1）。
誤區(qū)1 白蛋白從血管內(nèi)空間滲漏到間質(zhì)隔室并導(dǎo)致水腫白蛋白是一種主要的血漿蛋白，對維持血管內(nèi)滲透壓至關(guān)重要。每小時(shí)多達(dá) 5% 的血管內(nèi)白蛋白泄漏到血管外空間 [經(jīng)毛細(xì)血管逃逸率 (TER)]，分布半衰期約為 15 小時(shí)。經(jīng)毛細(xì)血管逃逸率依賴于內(nèi)皮屏障功能和糖萼，這是可能被炎癥破壞的關(guān)鍵成分。因此，全身性炎癥、膿毒癥、術(shù)后和創(chuàng)傷后的損失更高。動(dòng)物數(shù)據(jù)表明白蛋白可以保護(hù)糖萼。在血管外滲漏后，白蛋白以與經(jīng)毛細(xì)血管逃逸率相似的速率通過淋巴系統(tǒng)重新進(jìn)入血流，并且不會留在間質(zhì)中（圖 1）。肺血管對白蛋白的滲透性增加，對糖萼的依賴性較小。此外，肺淋巴系統(tǒng)的流速能夠增加七倍。（肺）水腫的發(fā)展取決于血管內(nèi)和間質(zhì)滲透壓之間的經(jīng)毛細(xì)血管差異與組織特異性間質(zhì)壓力和淋巴流量等相反因素之間的平衡。嚴(yán)重疾病會影響白蛋白合成和降解的速率，并影響經(jīng)毛細(xì)血管逃逸率和淋巴液，導(dǎo)致低白蛋白血癥和分布改變。在這些情況下，與降低的滲透壓相關(guān)，人白蛋白溶液補(bǔ)充劑會增加血管內(nèi)滲透壓并重新建立經(jīng)毛細(xì)血管滲透壓梯度。誤區(qū)2 白蛋白對血管內(nèi)容量擴(kuò)張的效果不如人工膠體膠體常用于大容量液體復(fù)蘇。鹽水與白蛋白液體評估 (SAFE) 研究比較了 6997 名重癥患者的低滲 人白蛋白溶液 4% 與 0.9% 鹽水，結(jié)果表明，達(dá)到血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)所需的 人白蛋白溶液 與鹽水體積之比前4天是1：1.4。相比之下，羥乙基淀粉與晶體的體積比約為 1:1.2。人白蛋白溶液 20% 的血漿擴(kuò)張相當(dāng)于燒傷患者和健康志愿者輸注量的兩倍。最終體積效應(yīng)取決于在炎癥條件下增加的經(jīng)毛細(xì)血管逃逸率。誤區(qū)3 白蛋白給藥可預(yù)防急性腎損傷低白蛋白血癥與急性腎損傷 (AKI) 的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。在特定情況下，人白蛋白溶液 給藥已被證明可以預(yù)防 AKI。對于肝硬化腹水患者，推薦大容量腹腔穿刺聯(lián)合人白蛋白溶液，以保護(hù)腎功能。適用于肝硬化和自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者。其他數(shù)據(jù)表明，人白蛋白溶液 也可能有效預(yù)防心臟手術(shù)患者的 AKI。相比之下，在嚴(yán)重膿毒癥或感染性休克和低白蛋白血癥患者中進(jìn)行的白蛋白意大利結(jié)局膿毒癥 (ALBIOS) 試驗(yàn)顯示，接受人白蛋白溶液 20% 的患者與標(biāo)準(zhǔn)治療組相比，在 AKI 或需要腎臟替代治療 (KRT) 方面沒有差異。重要的是，任何隨機(jī)對照試驗(yàn) (RCT) 均未顯示對腎功能的不良影響。SAFE 研究的亞組分析表明，與晶體液相比，在重癥監(jiān)護(hù)病房 (ICU) 中度過 28 天的膿毒癥患者的人白蛋白溶液 給藥 4% 可降低死亡率。ALBIOS 試驗(yàn)顯示，接受人白蛋白溶液 20% 糾正低白蛋白血癥的膿毒癥患者有更好的生存率；亞組分析表明感染性休克患者的死亡率較低。然而，在 360 名患有嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克的癌癥患者中，比較了 ICU 入院后前 6 小時(shí)內(nèi) 人白蛋白溶液 4% 與單獨(dú)晶體液治療中的乳酸林格與白蛋白 (RASP) 研究，證實(shí)7 天或 28 天沒有差異日生存。最近的一項(xiàng) RCT 研究了 5% 與 0.9% 生理鹽水對 154 名患有膿毒癥相關(guān)低血壓的肝硬化患者的影響，結(jié)果表明人白蛋白溶液組的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性和 7 天生存率得到改善。嚴(yán)重的低白蛋白血癥會導(dǎo)致利尿劑抵抗。潛在原因包括向小管輸送的利尿劑量減少（呋塞米與白蛋白結(jié)合，通過腎血流到達(dá)近端小管），可能減少血管內(nèi)容量可用于蛋白尿患者的液體去除和呋塞米與管內(nèi)空間中白蛋白的結(jié)合。一項(xiàng)針對 40 名機(jī)械通氣急性肺損傷和低蛋白血癥患者的隨機(jī)對照試驗(yàn)表明，在呋塞米治療中添加白蛋白顯著改善了氧合，具有更大的凈負(fù)液體平衡和更好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性。對 13 項(xiàng) RCT 的薈萃分析，包括 9 項(xiàng)交叉設(shè)計(jì)研究，研究聯(lián)合使用袢利尿劑和人白蛋白溶液與單獨(dú)袢利尿劑在成年患者中的比較，得出的結(jié)論是：聯(lián)合治療可能使利尿和鈉排泄增加 31.5 mL/h 和 1.76 mEq/h，血清白蛋白水平<2.5 g/dl和更高的白蛋白輸注劑量（> 30 g）的患者治療效果更明顯，但異質(zhì)性高。重要的是，在聯(lián)合給藥后的前 12 小時(shí)內(nèi)，對尿量的影響更為顯著。誤區(qū)6 白蛋白給藥可改善 KRT 期間的液體清除KRT 期間的低血壓限制了液體的排出，延長了液體超負(fù)荷的持續(xù)時(shí)間，并且是腎功能無法恢復(fù)的危險(xiǎn)因素。人白蛋白溶液已被用于促進(jìn)血漿再補(bǔ)充和預(yù)防透析中低血壓。在一項(xiàng)隨機(jī)交叉試驗(yàn)中，65 名 AKI 或終末期腎病 (ESKD) 患有低白蛋白血癥（白蛋白 <3 g/dl）并接受間歇性血液透析的患者在開始時(shí)隨機(jī)接受 100 mL 的 0.9% 鹽水或人白蛋白溶液 25%每次透析。對249 次治療的分析顯示，接受人白蛋白溶液的患者低血壓發(fā)作次數(shù)顯著減少，液體排出效果更好。同樣，對“正常與增強(qiáng)水平 (RENAL) 替代療法的隨機(jī)評估”試驗(yàn)的二次分析表明，1508 名患者中有 51% 接受了4% 或 20% 的人白蛋白溶液。與4% 的人白蛋白溶液相比，給予 20% 的人白蛋白溶液與更多負(fù)液體平衡相關(guān)，死亡率或腎臟恢復(fù)沒有任何差異。在肝硬化患者中，白蛋白被推薦用于特定適應(yīng)癥，包括大容量腹腔穿刺術(shù)、肝腎綜合征（聯(lián)合血管加壓藥支持）和自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP），但不適用于與 SBP 不同的感染患者。一項(xiàng)包含 1231 名患者的 9 項(xiàng)臨床試驗(yàn)的薈萃分析得出結(jié)論，與標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療相比，長期服用人白蛋白溶液（> 1 個(gè)月）可有效降低肝硬化患者的 1 年死亡率 43%。然而，報(bào)告短期人白蛋白溶液治療（< 1 個(gè)月）的研究顯示對死亡率沒有影響。隨后在 777 名失代償期肝硬化和低白蛋白血癥患者中進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)比較了人白蛋白溶液替代與標(biāo)準(zhǔn)治療，也顯示人白蛋白溶液組沒有顯著的益處但更嚴(yán)重的不良事件。誤區(qū)8 白蛋白會增加創(chuàng)傷性腦損傷 (TBI) 的死亡率在 BaSICS 中，將低滲平衡晶體液與0.9% 生理鹽水進(jìn)行比較，用生理鹽水治療的 TBI 患者的 90 天生存率顯著提高。SAFETBI 研究（對 SAFE 試驗(yàn)中 460 名患者的事后隨訪分析）據(jù)報(bào)道，與生理鹽水0.9% 相比，接受人白蛋白溶液的患者死亡率為 4%。然而，使用的低滲透壓 (266-267 mOsmol/L H2O) 對于 TBI 患者可能不是最理想的。直接比較 SAFE 中使用的市售低滲人白蛋白溶液 4% 與等滲人白蛋白溶液4%（理論滲透壓，288 mOsmol/kg）的實(shí)驗(yàn)研究表明，低滲 人白蛋白溶液的顱內(nèi)壓 (ICP) 更高，這表明張力而不是白蛋白本身會影響 ICP。誤區(qū)9 白蛋白替代以糾正各種原因引起的低白蛋白血癥可降低死亡率不，不是的，低白蛋白血癥與較差的結(jié)果相關(guān)。SAFE 研究的二次分析比較了液體復(fù)蘇與 4% 與 0.9% 的生理鹽水，結(jié)果顯示死亡率沒有差異，無論患者的基線血清白蛋白濃度如何。隨后在患有膿毒癥的危重患者中進(jìn)行的 ALBIOS 研究也得出結(jié)論，給予 20% 的人白蛋白溶液與單獨(dú)使用晶體液相比，將血清白蛋白濃度維持在 30 g/L 并不能提高 28 天和 90 天的生存率。當(dāng)目標(biāo)血清白蛋白水平 > 30 g/L 時(shí)，失代償期肝硬化住院患者的情況也是如此。誤區(qū)10 白蛋白給藥增加氯化鈉負(fù)荷輸注富含氯化物的溶液與危重患者的不良后果有關(guān)。盡管一些研究表明富含氯化物的液體可能對腎功能產(chǎn)生不利影響，但最近的試驗(yàn)顯示，適量使用 0.9% 鹽水（“重癥監(jiān)護(hù)研究中的平衡溶液與鹽水對比”中前 3 天的中位體積為 2.9 L）沒有可測量的風(fēng)險(xiǎn)（BaSICS)。一些商業(yè)4% 產(chǎn)品氯化鈉含量高，具有較高張力的人白蛋白溶液含有較少的氯化物。當(dāng) 4% 和20% 的人白蛋白溶液被用作“心臟手術(shù)后限制靜脈注射氯化物以減少 AKI” (LICRA) 試驗(yàn)中的氯化物限制策略的一部分時(shí)，人白蛋白溶液 20% 與高氯血癥的發(fā)生率顯著降低相關(guān)，但腎臟不良結(jié)局無差異。
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