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    ADVANCE-ON研究是在ADVANCE研究基礎(chǔ)上進(jìn)行的一項(xiàng)試驗(yàn)后觀察性研究，研究者對(duì)8494例2型糖尿病患者進(jìn)行了一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)6年的試驗(yàn)后隨訪評(píng)估。在前期ADVANCE臨床試驗(yàn)中，一組受試者接受培哚普利-吲達(dá)帕胺或安慰劑治療，另一組接受強(qiáng)化或標(biāo)準(zhǔn)血糖治療，隨訪結(jié)束時(shí)對(duì)兩組受試者的死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果顯示，兩組的血壓或糖化血紅蛋白水平無(wú)明顯差異，但曾接受降壓治療組的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)下降（P=0.03和P=0.04）。但在標(biāo)準(zhǔn)或強(qiáng)化血糖治療組中未觀察到這一趨勢(shì)。

    研究結(jié)論認(rèn)為，在ADVANCE研究結(jié)束后的6年隨訪期間，降壓治療可繼續(xù)降低2型糖尿病患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，而強(qiáng)化血糖治療未顯示出能降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。該研究結(jié)果已在第50屆歐洲糖尿病協(xié)會(huì)（EASD2014）年會(huì)上公布，研究全文在《新英格蘭雜志》上發(fā)表（N Engl J Med 2014 Oct 9;371（15）：1392-406）。

    專家評(píng)論——加拿大心臟研究中心醫(yī)學(xué)主任Peter Lin博士

    這篇文章報(bào)告了對(duì)ADVANCE試驗(yàn)患者的后續(xù)隨訪研究結(jié)果。ADVANCE研究本身回答了兩個(gè)問(wèn)題：第一，是否應(yīng)該對(duì)合并糖尿病的患者聯(lián)合使用ACEI和利尿劑控制血壓。答案是肯定的，降壓治療使受試患者的收縮壓和舒張壓分別下降5.6mmHg和2.2mmHg,且死亡事件和心血管事件均有所下降。第二，是否應(yīng)該把HbA1c的治療目標(biāo)值定為6.5%,還是定為7.3%已經(jīng)足夠？在這項(xiàng)為期5年的臨床試驗(yàn)中并沒(méi)有觀察到在大血管或視網(wǎng)膜病變方面的獲益，但的確對(duì)腎臟病變有明確改善。這說(shuō)明強(qiáng)化血糖控制達(dá)到HbA1c 6.5%的目標(biāo)可能對(duì)腎臟有保護(hù)作用。

    ADVANCE后續(xù)研究繼續(xù)對(duì)健在的受試者進(jìn)行了為期6年的隨訪觀察。因所有受試者均已接受降壓治療，故血壓方面沒(méi)有差異。然而，早在原始研究中就開(kāi)始使用ACEI/利尿劑治療的患者全因死亡率和心血管死亡率更低。這說(shuō)明，在試驗(yàn)結(jié)束后才開(kāi)始接受降壓治療的患者在獲益方面不及早期接受降壓治療的患者。此處的關(guān)鍵信息是，越早進(jìn)行降壓治療越能使患者早期獲益，比延遲5年降壓治療獲益更佳。

    在血糖控制方面，并沒(méi)有觀察到大血管方面的獲益，但是終末期腎病發(fā)生率減少46%.所以早期以HbA1c 6.5%作為血糖治療目標(biāo)也許在減少終末期腎病方面有長(zhǎng)遠(yuǎn)獲益。

    本項(xiàng)研究中使用的降糖藥物有磺脲類、二甲雙胍和胰島素。最近報(bào)道顯示磺脲類藥物會(huì)增加低血糖的發(fā)生率，還可能增加心血管事件。因此，降糖藥物種類可能對(duì)最終的觀察結(jié)果有影響，也許使用新型的降糖藥物又會(huì)得到不一樣的結(jié)果。此外，該研究中很多數(shù)據(jù)來(lái)自電話隨訪采集，在準(zhǔn)確性方面不如現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。

    無(wú)論如何，該研究的結(jié)論十分明確，即盡早聯(lián)合使用ACEI和利尿劑降壓治療對(duì)降低心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)有長(zhǎng)期益處。同時(shí)，盡早以HbA1c 6.5%為血糖控制目標(biāo)可以長(zhǎng)期減少終末期腎病的發(fā)生。因此，我們應(yīng)該明確地教育患者“治療糖尿病并控制血壓，越早越好”!