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    ACCORD 研究最近一項(xiàng)結(jié)果顯示，強(qiáng)化血糖控制可降低糖尿病患者缺血性心臟疾病風(fēng)險(xiǎn)，其中 5 年缺血性事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低 13%,心肌梗死、冠脈血運(yùn)重建和不穩(wěn)定型心絞痛這些非預(yù)設(shè)終點(diǎn)發(fā)生率也顯著降低。該研究于在 2014 年 11 月 29 日發(fā)表于 The Lancet.

    “我們至多只能說(shuō)這一分析結(jié)果顯然支持假設(shè)，并且與其他數(shù)據(jù)結(jié)果一致，強(qiáng)化降糖治療顯著降低缺血性心臟病風(fēng)險(xiǎn)。但這一結(jié)果并不能解釋最初 ACCORD 研究的死亡率結(jié)果。”該研究的主要作者 Hertzel Gerstein 博士稱。

    死亡率明顯升高致 ACCORD 研究提前終止

    ACCORD 是美國(guó)國(guó)家心肺血液研究協(xié)會(huì)（NHLBI）資助的研究，該研究共納入了 10251 名 40-79 歲成年 2 型糖尿病及心臟疾?。ɑ蛴行呐K疾病風(fēng)險(xiǎn)）患者，強(qiáng)化降糖組采用多種藥物實(shí)現(xiàn)強(qiáng)化血糖控制。進(jìn)而比較強(qiáng)化降糖組（HbA1c<6%）和標(biāo)準(zhǔn)治療組（HbA1c 7.0%-7.9%）相比是否減少心血管事件的發(fā)生率。由于強(qiáng)化治療組患者死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，研究進(jìn)行了 3.7 年后提前被終止。

    Gerstein 博士表示，ACCORD 研究最初的主要終點(diǎn)為不良心臟事件（MACE）的復(fù)合終點(diǎn)，包括非致命性心肌梗死、非致命性卒中以及心血管死亡。而強(qiáng)化治療組心血管死亡率顯著增加了 35%,全因死亡率增加了 22%.非致命性心肌梗死降低了 24%.然而在 ACCORD 研究中死亡率增加仍然無(wú)法解釋，多因素分析如降低血糖速度、低血糖、藥物使用、體重變化以及血糖水平都無(wú)法解釋。

    而其它降糖試驗(yàn)的薈萃分析結(jié)果顯示強(qiáng)化血糖控制可以減少心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)。例如，2009 年一項(xiàng)對(duì) ACCORD、ADVANCE、VADT 和 UKPDS 的薈萃分析顯示，強(qiáng)化降糖使心血管事件降低了 9%.在這項(xiàng)分析中，心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)降低了 15%,腦卒中和心血管死亡沒(méi)有影響。

    所有的研究都表明，強(qiáng)化血糖控制對(duì)缺血性心臟病的益處似乎需 3-4 年才顯現(xiàn)。因此，我們對(duì) ACCORD 的研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，比較強(qiáng)化血糖控制與標(biāo)準(zhǔn)治療對(duì)缺血性心臟病的影響。在積極治療過(guò)程中，ACCORD 研究強(qiáng)化降糖組心梗風(fēng)險(xiǎn)降低了 20%,同時(shí)心肌梗死、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)和不穩(wěn)定型心絞痛復(fù)合終點(diǎn)降低了 11%;非致死性心梗減少了 22%,致命性心梗風(fēng)險(xiǎn)似乎有所增加，但事件數(shù)量太少，并且增加沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    研究人員額外納入了 1.2 年的隨訪數(shù)據(jù)，由于死亡率增加這些患者改用標(biāo)準(zhǔn)血糖控制方案。結(jié)果顯示，心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)減少了 16%,心肌梗死、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建和不穩(wěn)定型心絞痛的復(fù)合終點(diǎn)降低了 13%.在 5 年的隨訪期間，非致死性心梗降低了 16%,不穩(wěn)定型心絞痛降低了 19%.

    研究者隨即校正了 HbA1c 的水平后，強(qiáng)化血糖組缺血性心臟事件風(fēng)險(xiǎn)便消失了。“這表明，至少在統(tǒng)計(jì)學(xué)上，治療期間 HbA1c 的差異可以解釋缺血性心臟病的減少的原因，這也與降低血糖影響缺血性心臟病的假設(shè)一致。但是，由于它并不是預(yù)先設(shè)置的終點(diǎn)事件，因此只能視為假說(shuō)。它也提示我們，這個(gè)問(wèn)題目前還沒(méi)有確切的答案。”Gerstein 博士說(shuō)。

    ACCORD 研究結(jié)果對(duì)臨床啟示

    在隨刊評(píng)論中，Drs Jean-Louis Chiasson 和 Jacques Le Lorier（蒙特利爾大學(xué)）博士也強(qiáng)調(diào)了 2009 年 ACCORD、ADVANCE、VADT 和 UKPDS 的薈萃分析。“并且 ACCORD 研究結(jié)果也表明，患者早期強(qiáng)化降糖治療使 HbA1c 水平≤7%,并積極控制其它危險(xiǎn)因素，可能降低長(zhǎng)期心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。”

    “然而對(duì)于特定的患者，這些潛在的益處并不能完全抵消強(qiáng)化血糖治療的潛在有害影響，對(duì)于 65 歲以上且有合并癥的患者，將 HbA1c 控制在 64 mmol/mol（8%）以下可能更合適。”Gerstein 博士并不反對(duì)。毫無(wú)疑問(wèn)，強(qiáng)化降糖對(duì)視網(wǎng)膜病、神經(jīng)病變以及腎臟疾病均有明顯的好處，大多數(shù)人也認(rèn)同這一觀點(diǎn)。同時(shí)強(qiáng)化降糖可能對(duì)心臟疾病也有益處，但由于死亡率的增加，我們不能對(duì)所有糖尿病患者一概而論。事實(shí)上情況要復(fù)雜的多。

    臨床指南強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療以及運(yùn)用臨床判斷，強(qiáng)化降糖對(duì)特定的患者可能有好處。Gerstein 博士認(rèn)為強(qiáng)化降糖對(duì)臨床結(jié)局有益，但需 3-4 年后才能顯現(xiàn)出益處。對(duì)于年輕的 1 型糖尿病患者，嚴(yán)格控制血糖能夠降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，并且對(duì)這些無(wú)其它合并癥的患者則需要更長(zhǎng)的時(shí)間。