病例思考：青年慢性腹瀉病因探討
2018-12-09 23:20
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來源：愛愛醫(yī)
作者：孫士禮
責(zé)任編輯：點滴管
[導(dǎo)讀] 腹瀉是一種常見癥狀，常被認(rèn)為是由腸炎、消化不良等引起，很少引起重視。肝病患者服藥后腹瀉癥狀不緩解時，需警惕***性腹瀉。
腹瀉是一種常見癥狀，常被認(rèn)為是由腸炎、消化不良等引起，很少引起重視。肝病患者服藥后腹瀉癥狀不緩解時，需警惕***性腹瀉。
一、臨床資料
一般資料：患者，男，32歲，農(nóng)民。
主訴：腹痛、腹瀉20余天。
現(xiàn)病史：患者于20余天前無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，大便為稀水樣便或黃色稀便，不成形，一日數(shù)次。無發(fā)熱、無下墜感。伴腹部疼痛不適。病后在當(dāng)?shù)卦\斷為“急性胃腸炎”，用中西藥物治療（具體不詳）。病情遷延不愈。為求進(jìn)一步診治，來診收住院進(jìn)一步觀察與治療。發(fā)病以來，食欲尚可，小便少，夜間睡眠可，體重減輕約5斤。
既往史：既往體健。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病及其接觸史。無手術(shù)外傷史及藥物過敏史。
個人史：有吸煙、飲酒史10年。每天吸煙約1包，飲酒約半斤。
家族史：無特殊。
查體：T36.5°C，P80bpm，R22bpm，BP110/70mmHg。身長170cm，體重：55kg。成年男性，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般。自動**，查體合作，全身皮膚無黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱發(fā)育無異常，五官端正，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳鼻無異常，口唇無紫紺，無巨舌，咽無充血，雙扁桃體無腫大，頸軟，氣管居中，肝頸靜脈回流征（-），甲狀腺無腫大。兩側(cè)肺呼吸音清，無干濕性啰音，心音有力，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)無病理性雜音。腹部膨隆，腹壁靜脈不顯露，無胃腸型，全腹無壓痛，未觸及包塊，肝右肋下2cm，無觸痛，脾未觸及，肝區(qū)輕度叩痛，雙腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音活躍。**及外生殖器無異常，脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫，各關(guān)節(jié)無紅腫，活動無障礙，無杵狀指（趾）。神經(jīng)系統(tǒng)查體未發(fā)現(xiàn)異常。
輔助檢查：血常規(guī)大致正常，糞常規(guī)：WBC少許，膿球+，潛血（+），余無異常；尿常規(guī)（-）心電圖：竇性心律。
二、臨床分析
病例特點：
①青年男性，隱性亞急性起??；②以“腹痛、腹瀉”為主要癥狀，查體發(fā)現(xiàn)肝大為主要體征；③既往無肝病史，有吸煙、飲酒史10年；④查體未見黃疸，肝大且肝區(qū)輕叩痛；⑤輔助檢查：血常規(guī)大致正常，糞常規(guī)：WBC少許，膿球+，潛血（+），余無異常；尿常規(guī)（-）；心電圖：竇性心律。其它檢查有待完善。
根據(jù)上述特點，該例患者需考慮以下疾?。?br />
1.***性疾病合并腸道癥狀：①酒精性肝炎：本例飲酒史10年，飲酒約半斤。查體有肝大、肝區(qū)輕叩痛表現(xiàn)；需查肝功、腹部肝膽胰脾彩超等協(xié)助診斷；②病毒性肝炎：可有本例類似表現(xiàn)，但病毒性肝炎多有厭食、納差、黃疸等表現(xiàn)，病毒肝炎標(biāo)志物有助于診斷；③阿米巴肝膿腫：可有腹瀉、腹痛、肝大等表現(xiàn)；多數(shù)病人起病較緩慢，病程較長，此期間主要表現(xiàn)為發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、肝臟腫大等。本例無發(fā)熱表現(xiàn)，大便常規(guī)WBC少許，膿球+，潛血（+），似未見阿米巴滋養(yǎng)體。本例可能性不大，必要時可重復(fù)查大便常規(guī)，并注意檢查阿米巴滋養(yǎng)體，進(jìn)一步排除之；④肝癌：可有本例類似表現(xiàn)，盡管患者無黃疸，腹痛不劇烈，但是，患者腹瀉經(jīng)積極治療無緩解，短期內(nèi)有體重下降之表現(xiàn)，雖然體重下降不明顯，可以腹瀉解釋，但肝癌的診斷不能完全除外，需進(jìn)一步檢查。
2.腸源性疾病合并肝臟損害：最常見于潰瘍性結(jié)腸炎合并肝損害：潰瘍性結(jié)腸炎是一種炎癥性腸病，病變主要累及結(jié)腸粘膜及粘膜下層，其首先侵犯遠(yuǎn)端結(jié)腸(直腸、乙狀結(jié)腸)，而后漸向近端蔓延，可波及左半結(jié)腸、全結(jié)腸，乃至回腸末端。其肝膽病變發(fā)生率為3%~25%，血清ALT、ALP、膽紅素可升高，伴脂肪肝、慢性肝炎、膽管周圍炎、硬化性膽管炎等。本來有腹痛、腹瀉不緩解，應(yīng)想到是否存在這種情況的可能性。必要時可查腸鏡、血清ALT、ALP、膽紅素檢測、肝膽系彩超或CT,協(xié)助診斷；
3.全身系統(tǒng)疾病：血液系統(tǒng)、甲減或甲亢合并肝損害時，也可有類似表現(xiàn)。但常有原發(fā)病的癥狀與體征，本例缺乏原發(fā)病的癥狀與體征，可能性不大?？蛇M(jìn)一步檢查排除之。
三、后記
本例入院后進(jìn)一步完善檢查,腹部彩超提示肝內(nèi)多發(fā)性占位病變，考慮肝癌可能性大；肝炎標(biāo)志物中HBsAg（+），余（-）；肝腎功無異常；AFP＞400ug/dl.
最后診斷：原發(fā)性肝癌；***性腹瀉；乙肝病毒攜帶者。
四、討論
本例以腹瀉遷延不愈為主要癥狀。入院后進(jìn)一步證實患者腹瀉與肝病有關(guān)，故可稱之為“***性腹瀉”。其產(chǎn)生的原因有：
①消化不良：患肝病時肝功能低下，膽汁生成減少，膽鹽缺乏，影響了脂肪的乳化和吸收。
②吸收障礙：腸粘膜淤血水腫或缺血缺氧而糜爛，妨礙營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收，使腸腔內(nèi)容物增多，滲透壓增高，促使糞便變得溏薄。
③細(xì)菌繁殖：抵抗力降低，易引起菌群失調(diào)或細(xì)菌分泌毒素，從而影響脂肪和食物的吸收。
④腸蠕動過快：迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，使腸蠕動加速，食物排泄過快。
***性腹瀉的發(fā)病機(jī)制是多方面的,***性腹瀉治療的關(guān)鍵是原發(fā)肝病的治療[1]。
本例提示對于腹瀉癥狀，臨床治療無效時，且不可掉以輕心，需積極尋找腹瀉病因，及時調(diào)整診斷與治療，防止誤診誤治。
參考文獻(xiàn)
[1]丁光偉.***性腹瀉110例診治分析.中國醫(yī)藥指南,2012,29: 135-135
一、臨床資料
一般資料：患者，男，32歲，農(nóng)民。
主訴：腹痛、腹瀉20余天。
現(xiàn)病史：患者于20余天前無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，大便為稀水樣便或黃色稀便，不成形，一日數(shù)次。無發(fā)熱、無下墜感。伴腹部疼痛不適。病后在當(dāng)?shù)卦\斷為“急性胃腸炎”，用中西藥物治療（具體不詳）。病情遷延不愈。為求進(jìn)一步診治，來診收住院進(jìn)一步觀察與治療。發(fā)病以來，食欲尚可，小便少，夜間睡眠可，體重減輕約5斤。
既往史：既往體健。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病及其接觸史。無手術(shù)外傷史及藥物過敏史。
個人史：有吸煙、飲酒史10年。每天吸煙約1包，飲酒約半斤。
家族史：無特殊。
查體：T36.5°C，P80bpm，R22bpm，BP110/70mmHg。身長170cm，體重：55kg。成年男性，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般。自動**，查體合作，全身皮膚無黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱發(fā)育無異常，五官端正，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳鼻無異常，口唇無紫紺，無巨舌，咽無充血，雙扁桃體無腫大，頸軟，氣管居中，肝頸靜脈回流征（-），甲狀腺無腫大。兩側(cè)肺呼吸音清，無干濕性啰音，心音有力，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)無病理性雜音。腹部膨隆，腹壁靜脈不顯露，無胃腸型，全腹無壓痛，未觸及包塊，肝右肋下2cm，無觸痛，脾未觸及，肝區(qū)輕度叩痛，雙腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音活躍。**及外生殖器無異常，脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫，各關(guān)節(jié)無紅腫，活動無障礙，無杵狀指（趾）。神經(jīng)系統(tǒng)查體未發(fā)現(xiàn)異常。
輔助檢查：血常規(guī)大致正常，糞常規(guī)：WBC少許，膿球+，潛血（+），余無異常；尿常規(guī)（-）心電圖：竇性心律。
二、臨床分析
病例特點：
①青年男性，隱性亞急性起??；②以“腹痛、腹瀉”為主要癥狀，查體發(fā)現(xiàn)肝大為主要體征；③既往無肝病史，有吸煙、飲酒史10年；④查體未見黃疸，肝大且肝區(qū)輕叩痛；⑤輔助檢查：血常規(guī)大致正常，糞常規(guī)：WBC少許，膿球+，潛血（+），余無異常；尿常規(guī)（-）；心電圖：竇性心律。其它檢查有待完善。
根據(jù)上述特點，該例患者需考慮以下疾?。?br />
1.***性疾病合并腸道癥狀：①酒精性肝炎：本例飲酒史10年，飲酒約半斤。查體有肝大、肝區(qū)輕叩痛表現(xiàn)；需查肝功、腹部肝膽胰脾彩超等協(xié)助診斷；②病毒性肝炎：可有本例類似表現(xiàn)，但病毒性肝炎多有厭食、納差、黃疸等表現(xiàn)，病毒肝炎標(biāo)志物有助于診斷；③阿米巴肝膿腫：可有腹瀉、腹痛、肝大等表現(xiàn)；多數(shù)病人起病較緩慢，病程較長，此期間主要表現(xiàn)為發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、肝臟腫大等。本例無發(fā)熱表現(xiàn)，大便常規(guī)WBC少許，膿球+，潛血（+），似未見阿米巴滋養(yǎng)體。本例可能性不大，必要時可重復(fù)查大便常規(guī)，并注意檢查阿米巴滋養(yǎng)體，進(jìn)一步排除之；④肝癌：可有本例類似表現(xiàn)，盡管患者無黃疸，腹痛不劇烈，但是，患者腹瀉經(jīng)積極治療無緩解，短期內(nèi)有體重下降之表現(xiàn)，雖然體重下降不明顯，可以腹瀉解釋，但肝癌的診斷不能完全除外，需進(jìn)一步檢查。
2.腸源性疾病合并肝臟損害：最常見于潰瘍性結(jié)腸炎合并肝損害：潰瘍性結(jié)腸炎是一種炎癥性腸病，病變主要累及結(jié)腸粘膜及粘膜下層，其首先侵犯遠(yuǎn)端結(jié)腸(直腸、乙狀結(jié)腸)，而后漸向近端蔓延，可波及左半結(jié)腸、全結(jié)腸，乃至回腸末端。其肝膽病變發(fā)生率為3%~25%，血清ALT、ALP、膽紅素可升高，伴脂肪肝、慢性肝炎、膽管周圍炎、硬化性膽管炎等。本來有腹痛、腹瀉不緩解，應(yīng)想到是否存在這種情況的可能性。必要時可查腸鏡、血清ALT、ALP、膽紅素檢測、肝膽系彩超或CT,協(xié)助診斷；
3.全身系統(tǒng)疾病：血液系統(tǒng)、甲減或甲亢合并肝損害時，也可有類似表現(xiàn)。但常有原發(fā)病的癥狀與體征，本例缺乏原發(fā)病的癥狀與體征，可能性不大?？蛇M(jìn)一步檢查排除之。
三、后記
本例入院后進(jìn)一步完善檢查,腹部彩超提示肝內(nèi)多發(fā)性占位病變，考慮肝癌可能性大；肝炎標(biāo)志物中HBsAg（+），余（-）；肝腎功無異常；AFP＞400ug/dl.
最后診斷：原發(fā)性肝癌；***性腹瀉；乙肝病毒攜帶者。
四、討論
本例以腹瀉遷延不愈為主要癥狀。入院后進(jìn)一步證實患者腹瀉與肝病有關(guān)，故可稱之為“***性腹瀉”。其產(chǎn)生的原因有：
①消化不良：患肝病時肝功能低下，膽汁生成減少，膽鹽缺乏，影響了脂肪的乳化和吸收。
②吸收障礙：腸粘膜淤血水腫或缺血缺氧而糜爛，妨礙營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收，使腸腔內(nèi)容物增多，滲透壓增高，促使糞便變得溏薄。
③細(xì)菌繁殖：抵抗力降低，易引起菌群失調(diào)或細(xì)菌分泌毒素，從而影響脂肪和食物的吸收。
④腸蠕動過快：迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，使腸蠕動加速，食物排泄過快。
***性腹瀉的發(fā)病機(jī)制是多方面的,***性腹瀉治療的關(guān)鍵是原發(fā)肝病的治療[1]。
本例提示對于腹瀉癥狀，臨床治療無效時，且不可掉以輕心，需積極尋找腹瀉病因，及時調(diào)整診斷與治療，防止誤診誤治。
參考文獻(xiàn)
[1]丁光偉.***性腹瀉110例診治分析.中國醫(yī)藥指南,2012,29: 135-135
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